Manejo de via aerea quemada
Publicado por Cristian.Continuando con el tema de la quemadura de la Vía Aerea:
-Recapitulemos la primera parte.
-Recapitulemos la segunda parte.
El examen inicial debe incluir la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical y la ventilación pulmonar como pasos iniciales de la valoración respetando el enfoque del ABCDE del trauma.
La intubación orotraqueal inmediata está indicada en pacientes con signos sugestivos de lesión inhalatoria supraglótica como lo son estridor, cianosis y disnea progresiva; en pacientes con sintomatología menos específica como quemaduras asociadas en cara, cabeza y/o cuello, la intubación se considera electiva pero deberá realizarse de manera precoz antes del desarrollo de edema orofaríngeo y laríngeo más la aparición de secreciones, condiciones que dificultan el abordaje mediante laringoscopia directa y la intubación en si, la cual puede ser extraordinariamente difícil debido a la limitación de la apertura bucal, a la dificultad para la extensión cervical, y al edema.
La intubación traqueal continúa siendo la regla de oro para el manejo de la vía aérea de pacientes con lesiones por inhalación y compromiso de la permeabilidad de la vía aérea o trastornos graves de la ventilación, sin embargo, ante la imposibilidad de intubar y/o ventilar a un paciente se indica la cricotiroidotomía o
traqueostomía de urgencia siempre que se cuente con el equipo y el personal con la experticia requerida para dichos procedimientos.
La vía aérea artificial puede ser necesaria durante varios días hasta que el edema sea controlado, en ausencia de lesión de vía aérea inferior la mayoría de los pacientes pueden ser extubados de forma segura 3 a 5 días después de la lesión, idealmente previa exploración fibrobroncoscópica comprobando la resolución del
edema de vía aérea superior.
En presencia de lesión de vía aérea inferior, el uso de oxígeno húmedo, terapia física pulmonar y medidas farmacológicas broncodilatadoras constituye la terapia coadyuvante de mayor utilidad y beneficio cuyo objetivo se orienta hacia la prevención de las complicaciones asociadas a la lesión y la optimización de la
oxigenación y ventilación de los pacientes. El desarrollo de complicaciones como atelectasias y neumonía implica un significativo retrazo en el proceso de curación de las heridas, además de representar un incremento de la morbimortalidad hasta en un 30%, en ausencia de estas situaciones, el proceso tiene una duración no muy variable de 3 semanas. Estas complicaciones pueden presentarse hasta en un 30% de los casos e incluyen traqueobronquitis, neumonía, edema pulmonar, atelectasias, embolia pulmonar, SIRS Y SDRA.
En lesiones difusas, la infección de la vía aérea suele ser frecuente y recurrente.
Ante el desarrollo de taquipnea, uso de músculos accesorios, hipoxemia con PaO2 < 70mmHg y/o relación entre la PaO2 y la FiO2 < 200 se indica el uso de ventilación mecánica para el manejo de la falla ventilatoria sumado a las medidas hemodinámicas y farmacológicas adicionales requeridas.
El uso de antibióticos de manera rutinaria no está indicado, por el contrario seleccionan y favorecen la aparición de gérmenes resistentes. Sólo se inician cuando el diagnóstico de neumonía asociada está bien documentado y con base en cultivos obtenidos.
Los corticoesteroides están siendo asociados a una mayor tasa de infección con incremento de la mortalidad, razones por las cuales se limitan al paciente con severo y persistente broncoespasmo.
El uso de fármacos antioxidantes y antiinflamatorios aún no ha demostrado beneficio.
En el caso de intoxicación por monóxido de carbono, el tratamiento es fundamentalmente de soporte con el objetivo de eliminar el CO2 circulante y consiste en proporcionar una ventilación con FiO2 del 100% con lo cual se obtiene una disminución de la vida media de la carboxihemoglobina de 4 horas a 50 minutos. La terapia con oxígeno hiperbárico ha sido ampliamente recomendada más no se encuentra suficiente evidencia de su superioridad frente a las medidas tradicionales, con ella se obtiene una reducción de la vida media de la
carboxihemoglobina a 20 minutos.
En resumen:
Control precoz de la permeabilidad de la vía aérea mediante técnica de intubación traqueal
• Oxigenación + humidificación con FiO2 inicial del 100%
• Reconocimiento precoz de los signos de IRA
• Considerar apoyo ventilatorio
• Agresivo control de las secreciones
• Para la IOT se recomienda el uso de TOT de mayor diámetro (>8mm DI)
• Insuflación del balón del TOT a baja presión para evitar el desarrollo de isquemia por la disminución del aporte sanguíneo local
• Fijación del TOT con cinta alrededor del cuello o de ser necesario con sutura de seda fija a una pieza dentaria o punto quirúrgico. Una extubación accidental o espontánea casi obliga a realizar una traqueostomía debido a la dificultad para acceder nuevamente a una vía aérea edematizada en el procedimiento de reintubación.
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18 August 2009 at 4:13 pm
me encanto esta pagina sali de un monton de dudas que tenias gracias y cualquier buen aporte que tenga se los envio…..