El cancer
Estudio del paciente
De cada parte de la anamnesis y la exploración física habituales se extraen datos importantes. La duración de los síntomas puede revelar la cronicidad de la enfermedad. Los antecedentes médicos personales pueden alertar al facultativo sobre la presencia de enfermedades subyacentes que puedan afectar a la elección del tratamiento o a los efectos secundarios de éste. Los antecedentes sociales pueden revelar una exposición ocupacional a carcinógenos, o hábitos como el tabaquismo o el consumo de alcohol, que pueden influir en la evolución de la enfermedad y su tratamiento. Los antecedentes familiares pueden sugerir una predisposición familiar de base para el cáncer y mostrar la necesidad de iniciar el estudio u otras medidas preventivas para los her-manos no afectados del paciente. La anamnesis por aparatos puede indicar síntomas precoces de enfermedad metastásica o un síndrome paraneoplásico.
Diagnóstico
El diagnóstico de cáncer se basa fundamentalmente en la biopsia invasora de tejido. Nunca debe realizarse el diagnóstico sin obtener tejido; ningún procedimiento diagnóstico no invasor es suficiente para definir un proceso patológico como cáncer. Aunque existen situaciones clínicas poco habituales (p. ej., los nódulos tiroideos) en las que la aspiración con aguja fina es un procedimiento diagnóstico aceptable, en general el diagnóstico se basa en extraer del paciente tejido apropiado para permitir un estudio meticuloso de la histología del tumor, su grado y su capacidad de invasión, y para obtener además datos de diagnóstico molecular, como la expresión de marcadores de superficie celular o proteínas intracelulares que tipifican un cáncer determinado, o la presencia de un marcador molecular como la translocación t, del linfoma de Burkitt. Cada vez son más los datos que relacionan la expresión de determinados genes con el pronóstico y la respuesta al tratamiento.
En ocasiones, un paciente presentará un proceso patológico metastásico que se define como cáncer en la biopsia pero que no tiene una localización primaria de enfermedad. Debe intentarse definir la localización primaria a partir de la edad, el sexo, los lugares de afección, la histología y los marcadores tumorales, así como por los antecedentes personales y familiares. Debe dedicarse especial atención a descartar las causas más tratables.
Una vez establecido el diagnóstico de cáncer, es preferible entender el tratamiento del paciente como una colaboración interdisciplinar entre el médico de atención primaria, los oncólogos médicos, los oncólogos radioterapeutas, los especialistas en enfermería oncológica, los farmacólogos, los asistentes sociales, los especialistas en medicina rehabilitadora y otros profesionales de consulta, trabajando en estrecha colaboración entre sí y con el paciente y su familia.
Definición DE UN PLAN DE TRATAMIENTO
A partir de la información sobre la extensión de la enfermedad y el pronóstico, y adecuándose a los deseos del paciente, se definirá si el método de tratamiento debe ser curativo o paliativo en cuanto a su intención. La cooperación entre los distintos profesionales que intervienen en el tratamiento del cáncer es de máxima importancia para la planificación de éste. Para ciertos cánceres, la quimioterapia o la quimioterapia más radioterapia administradas antes del empleo de un tratamiento quirúrgico definitivo (denominado tratamiento neoadyuvante) puede mejorar el pronóstico, como parece ser el caso del cáncer de mama localmente avanzado y de los cánceres de cabeza y cuello. En ciertas instituciones en las que se pretende aplicar esta modalidad combinada de tratamiento para conseguir resultados óptimos resulta esencial la coordinación entre el oncólogo médico, el oncólogo radioterapeuta y el cirujano. A veces es necesario administrar la quimioterapia y la radioterapia de forma secuencial, y otras veces al mismo tiempo. Los procedimientos quirúrgicos pueden aplicarse antes o después de otros métodos de tratamiento. Lo mejor para el plan de tratamiento es bien seguir con precisión un protocolo normalizado, bien formar parte de un protocolo de investigación clínica en marcha para evaluar nuevos tratamientos. Es probable que las modificaciones sobre la marcha de los protocolos normalizados comprometan los resultados del tratamiento.
CONTROL DE LAS COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Y DEL TRATAMIENTO
Un componente fundamental del tratamiento del cáncer es la valoración de la respuesta al mismo. Además de una exploración física meticulosa en la que se evalúen todos los lugares afectados físicamente por la enfermedad con registro en una hoja de evolución fechada, la evaluación de la respuesta normalmente requiere repetir de manera periódica pruebas de imagen que eran anormales en el momento de la estadificación. Si las pruebas de imagen se han normalizado, se realizará una nueva biopsia del tejido anteriormente afectado para documentar una respuesta completa mediante criterios anatomopatológicos. Las muestras de biopsia no suelen ser necesarias si existe afección macroscópica residual. Las respuestas se clasifican como completas si se ha producido la desaparición de todos los signos de enfermedad, y parciales si ha existido una disminución mayor de 50% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles. La enfermedad progresiva viene definida por la aparición de cualquier lesión nueva o por un aumento mayor de 25% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones mensurables. El crecimiento o la reducción del tumor que no cumple ninguno de estos criterios se considera enfermedad estable. Algunas zonas afectadas (p. ej., hueso) o patrones de afección (p. ej., linfangitis en el pulmón o infiltrados pulmonares difusos) se consideran no mensurables. Ninguna respuesta es completa sin la demostración mediante biopsia de su resolución, pero en las respuestas parciales se puede excluir su evaluación a menos que se haya producido un avance objetivo claro (aunque no mensurable).
El reconocimiento y el tratamiento de la depresión es un componente importante del control de esta enfermedad. La incidencia de depresión en los pacientes con cáncer es cercana a 25% del total y puede ser superior en pacientes con mayor debilidad. Este diagnóstico es probable en el paciente que presenta un ánimo deprimido (disforia) o una pérdida de interés por el placer (anhedonia) durante por lo menos dos semanas. Suelen estar presentes además tres o más de los siguientes síntomas: alteraciones del apetito, problemas de sueño, retraso o agitación psicomotores, fatiga, sentimientos de culpa o inutilidad, incapacidad para concentrarse e ideación suicida. Los pacientes con estos síntomas deben recibir tratamiento. Debe intentarse el tratamiento médico con un inhibidor de la recaptación de serotonina como la fluoxetina (10 a 20 mg/día), la sertralina (50 a 150 mg/día) o la paroxetina (10 a 20 mg/día), o un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina (50 a 100 mg/día) o la desipramina (75 a 150 mg/día), esperando entre cuatro y seis semanas para la aparición de la respuesta. Si el tratamiento resulta eficaz debe continuarse durante por lo menos seis meses después de la resolución de los síntomas. Si el tratamiento fracasa pueden utilizarse otras clases de antidepresivos. Además de los fármacos, pueden resultar beneficiosas las intervenciones psicosociales como grupos de apoyo, la psicoterapia y la imaginación orientada.
Continuara…
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