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Las úlceras venosas se producen cuando la sangre venosa se acumula en las extremidades inferiores, lo que provoca lesiones cutáneas e infecciones (fig. 8-10). La causa más frecuente en adultos mayores es la insuficiencia venosa. La incidencia de úlceras ven osas se calcula en el 0,2-0,4% entre la población general; es posible una incidencia superior en el grupo de adultos mayores. Estas úlceras se localizan por lo general en la cara medial de la pierna, mientras que las causadas por la insuficiencia arterial lo hacen en la lateral o en los maléolos (tobillos). Estudios de investigación han demostrado alteraciones con la difusión del intercambio de nutrientes tras la aparición de presión venosa no aliviada.
El tratamiento preventivo incluye la educación sobre el cuidado esmerado de los pies y el empleo de técnicas asépticas. Se recomiendan también las estrategias dirigidas a mejorar la circulación y a mantener la nutrición celular, como la elevación de los pies y el uso de medias de compresión para reducir el edema. «La compresión debe alcanzar una
presión de 30 mm Hg por debajo de la rodilla y de 40 mm Hg a nivel del tobillo. Las medias no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia arteria!. Los aparatos de compresión sucesiva neumática pueden ser muy útiles» (Tierney y cols., 1995). Cuando se producen las úlceras, el tratamiento va dirigido a corregir los factores que impiden la cicatrización.
Entre ellos se encuentran el tratamiento nutricional, con especial insistencia en la vitamina C y el cinc, si el paciente presenta malnutrición. Es fundamental el control de las enfermedades sistémicas, como anemia, insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes mellitus. Las úlceras se limpian, se tratan con pomadas de esteroides y se cubren con un apósito oclusivo o uno de espuma de poliuretano, y se aplica una bota de pasta de cinc Unna (que se cambia semanalmente).

La úlcera debe curar en 2- 3 meses; si no lo hace, pueden ser necesarios injertos. En algunos pacientes en los que otros tratamientos no han obtenido éxito se están utilizando técnicas más modernas, como los injertos de células epidérmicas cultivadas (Tierney y cols.,1995). El tratamiento antibiótico suele evitarse, a no ser que existan signos de celulitis. Si existen, puede ser necesaria la hospitalización o los cuidados domiciliarios especializados para la administración de antibióticos por vía intravenosa. Dado que muchos pacientes presentan alergias, el personal de enfermería debe
tener precaución a la hora de seleccionar y utilizar los preparados tópicos y los de efecto sistémico, debido al riesgo de dermatitis de contacto, que determina prurito y eritema y retrasa aún más la cicatrización. Los apósitos oclusivos sintéticos para las úlceras venosas son útiles para reducir el dolor y estimular el tejido de granulación. Este tipo de tratamiento permite también controlar al paciente de modo ambulatorio. Los apósitos oclusivos pueden llegar a empaparse de exudado, por lo que el mal olor es frecuente; a pesar de ello, casi siempre se dan instrucciones al paciente para que no retire el apósito. El apósito se suele dejar colocado durante 2 o 3 semanas, tras las cuales se retira y se sustituye por uno estándar. Si la piel de alrededor está muy frágil o existe dermatitis extensa, no es posible utilizar
apósitos oclusivos. Si el paciente no puede cambiarse los apósitos, se pueden utilizar botas Unna para tapar las úlceras; estas botas sólo se cambian una vez a la semana y constituyen una forma de tratamiento oclusivo.

Extracto de Enfermería gerontológica: cuidados integrales del adulto mayor

Está generalmente aceptado que una presión mantenida
más de 2 horas puede ocasionar una lesión. En pacientes con
grave afectación del estado general, el daño tisular puede ocurrir
incluso en un tiempo inferior a 2 horas. En general se adopta
como criterio de inclusión: PACIENTES IDENTIFICADOS DE RIESGO
SEGUN LA ESCALA DE BRADEN.

OBJETIVOS
1. La persona mantiene (o recupera) una piel templada,
húmeda, intacta y de color natural.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
2. La persona o el cuidador principal se muestra capacitada,
con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la
piel y prevención de las UPP.

3. Identificar a la persona con riesgo de desarrollar úlceras
por presión.
4. Establecer unos criterios unificados de actuación entre los
diferentes niveles asistenciales para la prevención y el
cuidado de las UPP.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

1. PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
• Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo
• Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el
aseo diario, haciendo especial hincapié en las prominencias
óseas
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración,
el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
• Aplicar barreras de protección para eliminar el exceso de
humedad si procede.
• Cambios posturales cada 2 ó 3 horas durante el día y cada 4
horas durante la noche
• Registro del programa de cambios posturales en la historia del
paciente
• Fomentar los ejercicios pasivos si procede
• Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas
para elevar los puntos de presión encima del colchón
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
• Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies
• Utilizar camas y colchones especiales si procede
• Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra
• Hidratar la piel seca intacta
• Usar agua templada y jabón suave para el baño, aclarar y secar
especialmente, sin frotar las zonas de riesgo
• Vigilar las fuentes de presión y fricción
• Aplicar protectores para zonas de riesgo
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas,
vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos si
es preciso
• Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de la
integridad de la piel

2. VIGILANCIA DE LA PIEL.
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación,
edema y ulceraciones en las extremidades
3. CUIDADOS DE LA PIEL: TRATAMIENTO TÓPICO.
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la
pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
• Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera
• Vestir al paciente con ropas no restrictivas
• Aplicar lubricante para hidratar fosas nasales si presencia de
catéter
• Aplicar los pañales sin comprimir
• Colocar sobreempapadores si es el caso
• Hidratar la piel seca intacta
• Mantener humedad en las incubadoras entre el 60 – 70%
4. APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL.
Definición: suministro de la necesaria información, recomendación
y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte
de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Actividades:
• Determinar el nivel de conocimientos del cuidador
• Determinar la aceptación del cuidador de su papel
• Proporcionar conocimientos básicos:
o Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada
o Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos
o Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteínas,
vitaminas B y C, hierro, calorías y agua
o Explicar como se mantiene la posición anatómica correcta
o Instruir como hacer los cambios posturales y la necesidad
de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación,
proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y
previene contracturas. Las posiciones corporales recomendables
son:

a. Posición de decúbito supino: se protegerá occipital,
omóplatos, codos, sacro y coxis, talones

b. Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos,
orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas
y dedos

c. Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas,
costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias
y maleolos

d. Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas. En esta posición hay que realizar
cambios posturales cada hora.

• Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el
caso
• Controlar los problemas de interacción de la familia en relación
con los cuidados del paciente
• Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante
llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios
• Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios
5. CUIDADOS DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión
Actividades:
• Describir las características de la úlcera a intervalos regulares,
incluyendo tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadío (I
al IV), recidiva, antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico,
exudación, granulación y epitelización.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera
• Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel perilesional.
• Mantener la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación
• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua
• Desbridar la úlcera si es necesario
• Limpiar la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos
circulares desde el centro
• Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda
• Aplicar vendajes si está indicado
• Evitar en los cambios posturales la presión sobre zonas ulceradas
• Controlar el estado nutricional (escala de evaluación del estado
nutricional MNA)
• Instruir al paciente/cuidador en los procedimientos de cuidado de
la herida