ATROPINA

En teoría, cabe utilizar cualquier anticolinérgico para combatir la intoxicación por un agente neurotóxico, pero en todo el mundo, invariablemente, el mejor es la atropina, por su amplia estabilidad térmica y eficacia rápida, ya sea por vía intramuscular o intravenosa, y porque la administración inadvertida del fármaco normalmente origina poca disfunción del SNC (cuadro 206-4). La atropina revierte pronto la sobrecarga colinérgica en las sinapsis muscarínicas, pero tiene escaso efecto en las nicotínicas. En la práctica, ello equivaldría a que la atropina puede combatir en muy breve plazo los efectos letales de los agentes neurotóxicos sobre la respiración, aunque probablemente no tenga efecto alguno sobre las acciones neuromusculares y, quizá, sobre las simpáticas. En campaña, se suministra al personal militar estuches MARK I que contienen 2 mg de atropina en un autoinyector de uso intramuscular. En la actualidad, las organizaciones civiles han creado depósitos de este producto aprobado por la FDA. Sólo se pueden administrar las dosis completas contenidas en el autoinyector y no se las puede dividir. La dosis inicial en el frente de guerra es de 2, 4 y 6 mg, con repetición del tratamiento cada 5 a 10 min hasta que mejoren la respiración y las secreciones. Los iraníes utilizaron dosis mayores al principio en la guerra contra Irak, en la que hubo escasez de oximas. Si la víctima llega a un nivel de atención médica en el que se puedan administrar fármacos por vía intravenosa, ésta será la preferente; en los niños de corta edad podría ser la vía inicial para administrar atropina. No existen límites superiores para las dosis de atropina, ni por la vía intramuscular, ni por la intravenosa; sin embargo, la dosis media total para un adulto en muy grave estado sería de 20 a 30 miligramos.

Antídotos contra agentes neurotóxicos.

A. Autoinyector (MARK I) que contiene una dosis de 600 mg de cloruro de 2-pralidoxima y una dosis de 2 mg de atropina. Dichos dispositivos los portan todos los militares estadounidenses en las posibles situaciones de guerra química, y en la actualidad, en Estados Unidos, han sido concentrados en depósitos por los ciudadanos dedicados a los primeros auxilios. B. Autoinyector con 10 mg de diazepam. Son válidos los mismos comentarios anteriores respecto al MARK I.

En el individuo con afección leve y que tiene miosis pero no otros signos sistémicos, quizá basten como tratamiento unas gotas oftálmicas de atropina u homatropina; su aplicación producirá una media de 24 h de midriasis. La miosis franca o la acomodación imperfecta persistirán durante semanas o incluso meses después de que hayan cedido los demás signos y síntomas.

TRATAMIENTO CON OXIMAS

Las oximas son productos nucleófilos que reactivan la colinesterasa, después de que hayan sido ocupados sus sitios activos por el agente neurotóxico y se hayan fijado a él (cuadro 206-4). Por tal razón, la administración de oximas restaura la función enzimática normal. El tratamiento con oximas se ve limitado por una segunda reacción adversa, el llamado “envejecimiento”, en la que se desprende del complejo, a velocidad característica, una cadena lateral del agente neurotóxico. Los complejos “envejecidos” tienen carga negativa y las oximas no pueden reactivar los complejos con esta carga. El efecto práctico de lo anterior difiere de un agente neurotóxico a otro, porque cada uno “envejece” con un ritmo característico. A efectos prácticos, el VX nunca envejece; lo hacen el sarín en 3 a 5 h y el tabún durante mucho tiempo. Todos ellos duran mucho más que la esperanza de vida del enfermo no tratado después de experimentar los efectos tóxicos agudos del agente neurotóxico, por lo que pueden ignorarse. Por otra parte, el somán envejece en 2 min, razón por la que, después de pasados unos minutos de la exposición, las oximas no son útiles para tratar la intoxicación por dicho neurotóxico. La oxima utilizada varía en cada país; en Estados Unidos se ha aprobado y distribuido el cloruro de 2-pralidoxima (2-pralidoxime chloride, 2-PAM Cl). Los estuches MARK I contienen autoinyectores que contienen 600 mg de 2-PAM Cl. Las dosis iniciales en campaña son de 600, 1 200 y 1 800 mg. Después de administrar 45 mg/kg de oxima en adultos, puede aumentar la tensión arterial, razón por la que el empleo del 2-PAM Cl en campaña se restringe a 1 800 mg intramusculares cada hora. En el lapso en que no es posible administrar más oxima, sólo se recomienda aplicar atropina. En el entorno hospitalario se ha observado que 2.5 a 25 mg/kg de 2-PAM Cl intravenoso reactivan 50% de la colinesterasa inhibida. La recomendación actual incluye aplicar 1 000 mg en goteo intravenoso lento durante 20 a 30 min, pero no se rebasará el límite de 2 500 mg en el lapso de 1 a 1.5 horas.

ANTICONVULSIVOS

Las convulsiones inducidas por agentes neurotóxicos no responden a los anticonvulsivos habituales que se emplean en el estado epiléptico, incluidos la fenilhidantoína, el fenobarbital, la carbamazepina, el ácido valproico y la lamotrigina. La única clase de anticonvulsivos que se ha observado que detiene esta forma de estado epiléptico son las benzodiazepinas. El diazepam es la única benzodiazepina aprobada para combatir las convulsiones en el ser humano, aunque otras benzodiazepinas aprobadas por la FDA funcionan bien frente a las convulsiones inducidas por agentes neurotóxicos en los modelos animales. Por consiguiente, el diazepam se fabrica en inyectores de 10 mg de uso intramuscular que se suministran a las fuerzas de Estados Unidos a tal efecto. Las agencias civiles están almacenando este producto de campaña (antídoto anticonvulsivo para agentes neurotóxicos [convulsive antidote for nerve agent, CANA]), que normalmente no se utiliza en la práctica hospitalaria. Las extrapolaciones a partir de estudios animales indican que los adultos necesitarán probablemente de 30 a 40 mg de diazepam por vía intramuscular para eliminar los estados epilépticos inducidos por agentes neurotóxicos. En el hospital, o en un niño de corta edad incapaz de utilizar el autoinyector, puede emplearse diazepam intravenoso en dosis similares. Los clínicos podrían confundir las convulsiones con los signos neuromusculares de la intoxicación por el agente neurotóxico. En el hospital se recomienda realizar un electroencefalograma lo antes posible, para poder distinguir los estados epilépticos no convulsivos de las convulsiones reales y de la parálisis posictal. Estudios recientes han mostrado que la benzodiazepina más eficaz en esta situación es el midazolam, que no está aprobada por la FDA para tratar convulsiones.
Entre los sobrevivientes a agentes neurotóxicos no se han descrito neuropatías periféricas, ni el llamado síndrome intermedio, prominentes efectos a largo plazo de las intoxicaciones por insecticidas.
En investigaciones recientes se han explorado formas de lograr una “inmunidad” transitoria o fármacos capaces de proteger frente a los agentes neurotóxicos letales sin producir efectos secundarios. Un nuevo planteamiento es el empleo de enzimas para cazar a estos agentes nerviosos extremadamente tóxicos antes de que puedan atacar sus objetivos. Todos estos estudios han mostrado una rápida reducción de los niveles tóxicos cuando está presente una de estas enzimas “carroñeras” en el momento de la exposición al agente nervioso. Esta reducción es tan rápida y profunda que elimina, en teoría, la necesidad de administrar un arsenal de fármacos activos como antídotos.

La intoxicación aguda por neurotóxicos se trata por medio de descontaminación, medidas de apoyo respiratorio y tres antídotos: un anticolinérgico, una oxima y un anticonvulsivo. En los casos agudos, se pueden practicar simultáneamente las formas mencionadas de tratamiento.

Lactantes (0 a 2 años)

Atropina: 0.05 mg/kg IM o 0.02 mg/kg IV; y
Atropina: 0.1 mg/kg IM o 0.02 mg/kg IV y
Ventilación asistida después de los antídotos si la exposición fue intensa
Repetir la administración de atropina (2 mg/IM o 1 mg IM en lactantes) a intervalos de 5 a 10 min hasta que haya disminuido el flujo de secreciones y el paciente pueda respirar cómodamente o se haya casi normalizado la resistencia de las vías respiratorias
Fentolamina contra la hipertensión inducida por 2-PAM: (5 mg IV para adultos; 1 mg IV para niños)
Diazepam contra las convulsiones: (0.2 a 0.5 mg IV para niños menores de cinco años; 1 mg IV para niños mayores de cinco años; 5 mg IV para adultos)
Cloruro de 2-PAM: 15 mg/kg IM o IV lentamente
Cloruro de 2-PAM: 25 mg/kg IM o 15 mg/kg IV lentamente

Niños (dos a 10 años)

Atropina: 1 mg IM o 0.02 mg/kg IV y
Atropina: 2 mg IM o 0.02 mg/kg IV y
Cloruro de 2-PAMc: 15 mg/kg IM o IV lentamente
Cloruro de 2-PAM:c 25 mg/kg IM o 15 mg/kg IV lentamente

Adolescentes (más de 10 años)

Atropina: 2 mg IM o 0.02 mg/kg IV y
Atropina: 4 mg IM o 0.02 mg/kg IV y
Cloruro de 2-PAMc: 15 mg/kg IM o IV lentamente

Cloruro de 2-PAMc: 25 mg/kg IM o 15 mg/kg IV lentamente

Adultos

Atropina: 2 y 4 mg IM o IV y
Atropina: 6 mg IM y
Cloruro de 2-PAM: 600 mg IM o 15 mg/kg IV lentamente
Cloruro de 2-PAM: 1 800 mg IM o 15 mg/kg IV lentamente
Ancianos débiles
Atropina: 1 mg IM; y
Atropina: 2 a 4 mg IM y
Cloruro de 2-PAM: 10 mg/kg IM o 5 a 10 mg/kg IV lentamente
Cloruro de 2-PAM: 25 mg/kg IM o 5 a 10 mg/kg IV lentamente

a Entre los efectos leves o moderados, están la sudación circunscrita, las fasciculaciones musculares, náusea y vómito, la debilidad y la disnea.
b Los efectos graves son: inconsciencia, convulsiones, apnea y parálisis flácida.
c Si la dosis calculada rebasa la que correspondería a la del adulto, por vía IM hacer los ajustes correspondientes.
Nota: El cloruro de 2-PAM es el cloruro de pralidoxima o de protopam.
*Con autorización de: State of New York, Department of Health.

Los agentes organofosforados que actúan en el sistema nervioso son los más mortíferos de los agentes de guerra química. Actúan al inhibir la acción de la acetilcolinesterasa sobre la sinapsis hística, con lo que surge una crisis colinérgica aguda. El sujeto muere por depresión respiratoria en cuestión de segundos o minutos

Los agentes neurotóxicos clásicos son el tabún (GA), el sarín (GB), el somán (GD), el ciclosarín (GF) y el VX. El VR, parecido al VX, se fabricó en la antigua Unión Soviética. Los códigos de dos letras son producto de una convención internacional de la OTAN y carecen de trascendencia clínica. Todos estos agentes son compuestos organofosforados que a la temperatura y presión habituales están en forma líquida. Los agentes “G” se evaporan con la misma velocidad que el agua, excepto el GF, que es oleoso y probablemente se evaporará en las 24 h posteriores a su caída a tierra. Su enorme volatilidad hace que cualquier derrame constituya un grave peligro al difundirse los vapores. En el ataque del metro de Tokio en que se utilizó gas sarín, todos los sujetos sintomáticos inhalaron vapores que se dispersaron desde el líquido regado en el piso de los vagones. La excepción sería el VX, un líquido oleoso. Su baja presión de vapor hace que no constituya un peligro, aunque puede entrañar un riesgo ambiental todavía mayor, porque persiste mucho tiempo en el entorno.
Los agentes neurotóxicos tabún y sarín fueron utilizados por primera vez por Irak contra Irán en la primera guerra del Golfo Pérsico, de 1984 a 1987. Se ha calculado que el número de víctimas por estos agentes fue de 20 000 a 100 000. En 1994 y 1995, la secta japonesa Aum Shinrikyo utilizó el sarín en dos ataques terroristas, en Matsumoto y Tokio.

Mecanismo

La inhibición de la acetilcolinesterasa explica los efectos sumamente letales que tiene el agente neurotóxico. La aplicación de un antídoto para revertir la inhibición resulta eficaz, siempre que ésta constituya la principal acción tóxica de estas sustancias. En las sinapsis colinérgicas, la acetilcolinesterasa fijada a la membrana postsináptica actúa como un interruptor que regula la transmisión colinérgica. La inhibición de estas enzimas hace que el neurotransmisor liberado, la acetilcolina, se acumule anormalmente. En consecuencia, se produce una hiperestimulación de los órganos terminales que los clínicos han calificado de crisis colinérgica

Manifestaciones clínicas

Los efectos del agente neurotóxico en los seres humanos son idénticos ya se trate de exposiciones a gas o líquido, si la dosis es lo bastante grande. Se observarán diferencias en la velocidad y el orden con que surgen los síntomas (cuadro 206-1).
La exposición de una persona a un agente neurotóxico gaseoso, que con mucho es la vía más frecuente de exposición en los campos de batalla y los escenarios de terrorismo, originará síntomas colinérgicos en el orden en que la toxina se topa con las distintas sinapsis colinérgicas. Las sinapsis más expuestas de los tegumentos humanos se localizan en los músculos de la pupila. El agente gaseoso fácilmente cruza la córnea, interactúa con la sinapsis y produce miosis, que según las víctimas del metro de Tokio era como si “todo se oscureciera”. En raras ocasiones, este trastorno puede originar dolor ocular y náusea. Las glándulas exocrinas situadas en la nariz, la boca y la faringe quedan expuestas al gas por este orden de frecuencia, y su sobrecarga colinérgica hace que aumenten sus secreciones y que surja rinorrea, sialorrea y babeo. Después, la toxina interactúa con las glándulas exocrinas de la porción superior de las vías respiratorias y origina broncorrea, y con el músculo de fibra lisa de los bronquios y origina broncoespasmo, cuya combinación ocasionará hipoxia.
Una vez que la víctima inhaló el gas, éste puede cruzar pasivamente la membrana alveolocapilar, penetrar en la corriente sanguínea y, como un acto accidental y en forma sintomática, inhibir las colinesterasas circulantes, en particular la butirilcolinesterasa libre y la acetilcolinesterasa de los eritrocitos, sustancias que pueden ser cuantificadas. Por desgracia, resulta imposible interpretar los datos de tal cuantificación si no se tiene una cifra inicial, porque los niveles de colinesterasa variarán enormemente de una persona a otra y con el paso del tiempo en el sujeto sano.
Por lo común, el primer órgano o sistema que muestra síntomas por la presencia del agente neurotóxico transportado en la sangre son las vías gastrointestinales, en las que la sobrecarga colinérgica ocasiona cólicos y dolor abdominales, náusea, vómito y diarrea. Después del ataque de estas vías, los agentes neurotóxicos afectan al corazón, las glándulas exocrinas distantes, los músculos y el encéfalo. Se sabe de la existencia de sinapsis colinérgicas en los lados vagal (parasimpático) y simpático de las fibras del sistema autónomo que transportan impulsos al corazón, razón por la que resulta imposible prever si cambiarán la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. La actividad exocrina remota abarcará la secreción excesiva de las glándulas salivales, nasales, respiratorias y sudoríparas (el sujeto estará “inundado de líquidos”). Los agentes neurotóxicos transportados por la sangre estimularán excesivamente las uniones neuromusculares de los músculos de fibra estriada y ocasionarán fasciculaciones, seguidas de espasmos y contracciones fasciculares francas. Si el trastorno persiste tiempo suficiente, al final se agotará el trifosfato de adenosina en el músculo y aparecerá una parálisis flácida, aunque ésta nunca constituye el primer signo.
En el encéfalo, como el sistema colinérgico tiene una distribución amplísima, los agentes neurotóxicos en sangre, en dosis suficientes, originarán en muy breve plazo inconsciencia, convulsiones y apnea de origen central, que culminará en la muerte en cuestión de minutos. Si se emprenden medidas de apoyo de la respiración, a veces surge un estado epiléptico que no mejora con los anticonvulsivos usuales (cap. 349). En caso de persistir esta anomalía, puede haber apoptosis de las neuronas y disfunción encefálica permanente. Aun cuando la intoxicación por el agente neurotóxico es leve, los sujetos podrán recuperarse, pero seguirán sintiendo irritabilidad, perturbaciones del sueño y síntomas neuroconductuales inespecíficos durante períodos largos que duran semanas.
Pueden ser minutos o segundos el lapso que media entre la exposición y la aparición de una crisis colinérgica totalmente manifiesta por inhalación de gas neurotóxico; sin embargo, no existen efectos retardados (depot). Como los agentes neurotóxicos tienen una vida media circulante corta, la mejoría debe ser rápida, sin deterioro ulterior, si se emplean medidas de sostén y —como sería lo ideal— si se utilizan antídotos.
La exposición a agentes neurotóxicos líquidos difiere en cuanto a velocidad y orden de aparición de los síntomas. El agente de este tipo aplicado a la piel intacta se evaporará en parte y también comenzará parcialmente a extenderse por la piel, de modo que ocasionará sudación local y, después, fasciculaciones al ir encontrando uniones neuromusculares. El agente, una vez en el músculo, pasará a la circulación sanguínea y ocasionará molestias gastrointestinales, dificultad respiratoria, cambios en la frecuencia cardíaca, fasciculaciones y contracciones generalizadas, inconsciencia, convulsiones y apnea de tipo central. La evolución cronológica será mucho más larga que con la inhalación de vapores; incluso una gotita grande y letal necesitará 30 min para ejercer su efecto, y una dosis pequeña subletal seguirá actuando durante más de 18 h. Existe mayor probabilidad con la forma líquida que con la exposición a vapores de que surja empeoramiento clínico horas después de comenzar el tratamiento. Además, no siempre surge con la exposición al líquido la miosis que es prácticamente inevitable después de la exposición al gas, y éste podría ser el último síntoma que apareciera en esa situación. Ello se explica por el aislamiento relativo del músculo pupilar respecto a la circulación general.
Salvo que se elimine el agente neurotóxico por medio de tratamientos específicos (como el uso de oximas), esencialmente es irreversible su unión a la colinesterasa. La actividad de la acetilcolinesterasa de los eritrocitos se restablece a un ritmo aproximado de 1% al día. La butirilcolinesterasa plasmática muestra una recuperación más rápida y es un mejor marcador de la recuperación de la actividad enzimática de los tejidos.

Los enfermos graves a causa de una intoxicación por gas mostaza necesitan las medidas generales de apoyo que se dispensan a cualquier paciente en grave estado y los cuidados específicos propios del paciente quemado. Se necesitan analgésicos sistémicos a discreción, la conservación del equilibrio hidroelectrolítico y nutricional, antibióticos apropiados y otras medidas de sostén.
El tratamiento del paciente expuesto a gas mostaza puede ser desde sencillo, como serían los cuidados sintomáticos de un eritema parecido al causado por luz solar, hasta complejo, como sería la asistencia total de una persona en grave estado con quemaduras, inmunodepresión y afección multisistémica. Antes de llegar a la fase en que se desprenden las capas de la piel y queda el plano profundo al descubierto, en particular en la exposición menos intensa, puede ser beneficiosa la aplicación de cremas o lociones de corticoesteroides. Algunos datos procedentes de investigaciones muy básicas indican que se pueden usar tempranamente antiinflamatorios. Es importante no tocar las vesículas pequeñas (menos de 1 a 2 cm). Como las ampollas de mayor tamaño terminarán por romperse, habrá que quitarles la capa superior con gran cuidado. Las zonas al descubierto deben lavarse tres o cuatro veces al día con solución salina, otras soluciones estériles o agua con jabón neutro, y se las cubrirá abundantemente con el antibiótico tópico más indicado, como sería la sulfadiazina argéntica o el acetato de mafenida, en una capa de 1 a 2 mm de espesor. Algunos especialistas recomiendan el drenaje de las grandes vesículas con una aguja estéril para que, al colapsarse, el techo forme una cubierta biológica estéril. El líquido de la vesícula no contiene el producto químico y es sólo una solución hística estéril. El personal asistencial no debe temer la posibilidad de contaminación. Si no se cuenta con una crema con antibiótico, se utilizará vaselina estéril. En las víctimas habidas en la Primera Guerra Mundial y en Irán (1984-1987) se utilizó solución modificada de Dakin (hipoclorito sódico a 0.5%) para el lavado inicial y como antiséptico. Las grandes zonas con vesículas requieren hospitalización, tratamiento intravenoso y lavado en tina de hidromasaje.

Los analgésicos de acción sistémica deben utilizarse sin restricciones, en particular antes de cualquier manipulación que se haga al enfermo. En toda persona grave se harán determinaciones seriadas de los líquidos y electrólitos, pero hay que advertir que la pérdida hídrica no suele ser tan grande como la observada en las quemaduras de origen térmico; el fenómeno quizá se deba a que las quemaduras por gas mostaza, en términos generales, son más superficiales que las causadas por el calor (no existen datos definitivos que respalden tal suposición). La hidratación excesiva parece que desencadenó edema pulmonar en algunas de las víctimas iraníes que fueron enviadas a hospitales europeos.
La irritación de la conjuntiva por la exposición a volúmenes pequeños de gas mejorará con cualquiera de las soluciones oftálmicas, después de hacer un lavado minucioso y cabal de los ojos. La aplicación de un antibiótico varias veces al día disminuirá la incidencia y la intensidad de la infección. Los datos obtenidos de animales de laboratorio han señalado resultados notables con las pomadas oftalmológicas comerciales que incluyen antibióticos o glucocorticoides, siempre que se apliquen en fase temprana. Los glucocorticoides tópicos solos no tienen utilidad probada, pero su aplicación en las primeras horas o días podría aplacar en grado considerable la inflamación y reducir los daños ulteriores. Su posterior empleo debería dejarse en manos de un oftalmólogo, a quien se debería consultar en cualquier caso.
Debe aplicarse regularmente vaselina o alguna sustancia similar a los bordes palpebrales, para que no se queden pegados. Los analgésicos tópicos pueden resultar útiles al principio si el blefaroespasmo es demasiado intenso como para permitir al médico una exploración oftalmológica adecuada, pero tienen escasa utilidad.
La aparición de tos productiva y disnea acompañadas de fiebre y leucocitosis en las primeras 12 a 24 h denota una neumonitis química. El médico debe resistir la tentación de utilizar antibióticos con fines profilácticos en dicho cuadro. La infección por lo común surge entre el tercero y el quinto días, y tiene como manifestaciones iniciales un incremento de la fiebre, la presencia de infiltrados pulmonares y una mayor producción de esputo, que cambia de color. La antibioticoterapia inicial debe esperar a que haya pruebas de infección a partir de la tinción de Gram del esputo; después podrán cambiarse los regímenes, si es lo apropiado con arreglo a los resultados de los cultivos y el antibioticograma de esputo.
Puede requerirse intubación si se dificulta la respiración a causa del espasmo o el edema laríngeo, o si estos cuadros se tornan letales. Esta maniobra permite una ventilación mejor y facilita la aspiración de los restos necróticos inflamatorios. Puede ser beneficioso el empleo temprano de una presión teleespiratoria positiva (positive end-expiratory pressure, PEEP) o una presión positiva continua de las vías respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP). La formación de seudomembranas podría requerir una fibrobroncoscopia para aspirar los restos necróticos.
Los broncodilatadores son beneficiosos contra el broncoespasmo. Si se necesita un alivio mayor de este problema, cabe recurrir a los glucocorticoides. Hay pocas pruebas de que sea beneficioso su uso sistemático, excepto para el alivio adicional del broncoespasmo.
La leucopenia comienza hacia el tercer día en caso de absorción sistémica importante. La supresión de la médula ósea alcanza su punto máximo entre siete y 14 días. En la guerra de Irán-Irak, los recuentos leucocitarios de 200 o menos/µl solían culminar en la muerte del paciente. Hay que pensar que la esterilización del intestino por medio de antibióticos no absorbibles quizá disminuya la posibilidad de septicemia por microorganismos entéricos. La restitución celular (trasplantes de médula ósea o transfusiones) puede producir buenos resultados. En un estudio, el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos permitió disminuir a la mitad el tiempo de recuperación de la médula ósea en primates expuestos a gas mostaza, y hay que pensar en tal medida en caso de exposición de seres humanos. Si surgen efectos adversos en las vías gastrointestinales, se necesitarán fármacos contra la náusea y el vómito.
En los últimos 15 años se han efectuado evaluaciones excelentes de las contribuciones que han hecho factores como la alquilación del DNA, la inflamación, la activación de enzimas proteolíticas y la peroxidación de lípidos en la lesión por gas mostaza. Entre los ejemplos están: 1) la demostración de menor inflamación y menor lesión hística de hasta 75% en la prueba del edema de la oreja de ratón, por intervención de compuestos vaniloides, y 2) la demostración de una protección de 50 a 60% por parte de la N-acetilcisteína frente a la generación de radicales libres dentro del pulmón del cobayo expuesto a gas mostaza. En muchos casos, la demostración de la protección dependió de poder contar con cantidades suficientes de fármaco con una vida media adecuada. Entre las estrategias para mejorar la biodisponibilidad están la unión del polietilenglicol al fármaco antioxidante o enzima y la inclusión de dicha combinación dentro de un liposoma para llegar al lugar de acción.

-Primera Parte-

El gas mostaza ha supuesto una amenaza militar desde su primera aparición en los campos de batalla de Bélgica durante la Primera Guerra Mundial. En la actualidad sigue siendo una amenaza sobre el campo de batalla, así como una posible amenaza terrorista por la sencillez de su elaboración y su eficacia extrema. El gas mostaza fue la sustancia que ocasionó 70% de los 1.3 millones de bajas por armas químicas en la Primera Guerra Mundial. En este apartado nos ocuparemos sólo de este compuesto, por las limitaciones de espacio y porque constituye el prototipo de agente vesicante

Mecanismo
El gas mostaza supone, tanto en su forma gaseosa como en su forma líquida, una amenaza para todas las superficies epiteliales expuestas. Sus efectos son tardíos y surgen horas después del contacto. Los órganos afectados con mayor frecuencia son la piel (eritema y vesículas), los ojos (desde conjuntivitis leve hasta daños graves del globo ocular) y las vías respiratorias (desde irritación leve de las vías superiores hasta daño bronquiolar intenso). Después de la exposición de la persona a grandes cantidades de gas mostaza se dañan los hemoblastos de la médula ósea, con lo que aparecen pancitopenia e infecciones secundarias. También puede dañarse la mucosa de las vías gastrointestinales, y en ocasiones se advierten signos del sistema nervioso central (SNC) por algún mecanismo desconocido. No se cuenta con antídotos específicos y el tratamiento incluye sólo medidas de apoyo.
El producto químico que señalamos se disuelve lentamente en los medios acuosos, como el sudor, pero, una vez en disolución, forma a brevísimo plazo iones de etilensulfonio cíclico que reaccionan muy activamente con las proteínas y las membranas celulares, en particular con el DNA en las células en fase de división rápida. La capacidad del diclorodietilo para reaccionar con el DNA y para alquilarlo origina los efectos por los que se le ha tachado de “radiomimético”, es decir, de producir efectos semejantes a los causados por las radiaciones ionizantes. El sulfuro de diclorodietilo posee innumerables acciones biológicas, pero se desconoce en gran medida el mecanismo real por el que las causa. Gran parte del daño biológico que origina es consecuencia de la alquilación y la formación de enlaces cruzados en el DNA de las células en división rápida: epitelio de la córnea, queratinocitos basales, epitelio de la mucosa bronquial y de las vías gastrointestinales, y hemoblastos de médula ósea. Todo lo anterior puede culminar en la muerte de la célula y en reacciones inflamatorias. En la piel, la digestión proteolítica de los filamentos de fijación de la unión dermoepidérmica podría ser el mecanismo de acción principal que origina la formación de vesículas. El sulfuro de diclorodietilo también posee actividad colinérgica de poca intensidad, que quizá explique efectos como los síntomas tempranos en las vías gastrointestinales y en el sistema nervioso central.
El gas mostaza reacciona con los tejidos a los pocos minutos de entrar en el organismo; su vida media circulante en su forma original es brevísima.
Manifestaciones clínicas
El sulfuro de diclorodietilo origina efectos locales en la piel, las vías respiratorias y los ojos; estos últimos son los órganos más sensibles, a los que siguen en importancia las vías mencionadas. Una vez absorbido, el producto tóxico puede originar efectos en médula ósea, vías gastrointestinales y SNC. Después de la ingestión del compuesto a través de agua o alimentos contaminados se produce una lesión directa de las vías gastrointestinales.
El eritema es la manifestación más leve y temprana del daño que el gas mostaza ocasiona en la piel (cuadro 206-1). Se asemeja al eritema actínico y conlleva prurito, ardor o dolor superficial punzante. El eritema comienza en el plazo de 2 h a dos días desde la exposición al gas; el momento en que surge depende de la intensidad de la exposición, de la temperatura y la humedad ambientes, y del tipo de piel. Los sitios más sensibles son los húmedos y calientes, y también la piel fina y delicada, como la que cubre el perineo, los genitales externos, las axilas, el pliegue del codo y el cuello.
Dentro de las zonas eritematosas surgen vesículas pequeñas que coalescen más adelante hasta formar bullas (ampollas). La ampolla típica es grande, semiesférica, flácida, de pared fina y translúcida, y está rodeada de eritema. El líquido en su interior, que es un trasudado, es de color transparente o ambarino, que se transforma en amarillo, y tiende a la coagulación. Dicho líquido no contiene el agente químico y por sí mismo carece de acción vesicante. En las lesiones por exposición a grandes volúmenes de líquido, puede haber una zona central de necrosis coagulativa con formación de vesículas en la periferia. La cicatrización de dichas lesiones es muy lenta, y fácilmente muestran infección secundaria en comparación con las no complicadas cuando los niveles de exposición no son tan intensos. En las lesiones graves podría necesitarse la colocación de injertos de piel.

Continuara…

Algo que debemos reconocer no lo ven en ningún aula de clases pero que nunca esta exento de suceder es el estudio del bioterrorismo algo tan de moda hoy.
Y como no se lo han enseñado a nadie, ni a mi, paso a compartir el material que poseo al respecto, ademas así vuelvo a publicar después de un periodo de sequía, porque como alguien me dijo por ahí en sus comentarios: internado = esclavitud.
Y vuelvo con mis videos, porque aunque me han criticado de que le quitan seriedad a nuestras notas, a mi que…, no son ellos quienes hacen este blog.
Y seguro que han visto a sus hermanos jugando en el computador a salvar el mundo de terroristas pero nunca se han imaginado a ustedes mismos luchando para salvar la vida de una persona atacada por un terrorista.

El empleo de agentes de guerra química (chemical warfare agents, CWA) como arma terrorista contra la población civil es un hecho posible que deben tener en cuenta los funcionarios de salud pública y la profesión médica. El uso de gas mostaza y agentes neurotóxicos por Irak contra los militares iraníes y los civiles kurdos, los ataques con gas sarín llevados a cabo en Japón en 1994-1995 y las incursiones terroristas del 11 de septiembre de 2001, seguidas de ataques con carbunco en Florida, Nueva York y Washington, D.C., resaltan esta amenaza.

Muchos de los productos químicos utilizados en la Primera Guerra Mundial, como el cloro, el fosgeno y el cianuro, se utilizan en grandes cantidades en la industria; se producen en plantas químicas, se almacenan en grandes tanques y se transportan por carretera y ferrocarril en grandes cisternas. La rotura accidental o deliberada de cualquiera de ellos podría originar muchas lesiones y muertes. Los materiales peligrosos (hazardous materials, HAZMAT) que no se utilizan en los campos de batalla también pueden usarse como armas terroristas. Algunos de ellos, como los insecticidas y el amoníaco, podrían originar tantos daños y lesiones como los productos químicos convertidos en armas.
Los estrategas militares consideran que el sulfuro de diclorodietilo o gas mostaza, un agente vesicante de la Primera Guerra Mundial, y los agentes organofosforados neurotóxicos son los que tienen mayores probabilidades de utilizarse en un campo de batalla. Sin embargo, en la vida civil o en una situación de terrorismo aumenta enormemente la posibilidad de usar otros tóxicos. El cianuro, un producto de uso común, origina síntomas en cuestión de segundos y el sujeto muere en 5 a 10 min si no se le trata inmediatamente. El cloro y el fosgeno tienen antídotos específicos y la víctima necesita cuidados intensivos durante semanas o meses. Muchos creen que lo más probable es que los terroristas escojan estos agentes o alguno de los HAZMAT industriales.
Muchos creen erróneamente que los ataques químicos serán siempre tan intensos que poco podrá hacerse, excepto enterrar a los muertos. La historia demuestra lo contrario. Incluso en la Primera Guerra Mundial, cuando no había soluciones intravenosas, sondas endotraqueales, ni antibióticos, la tasa de mortalidad entre las fuerzas estadounidenses sobre el campo de batalla a causa de agentes de guerra química, principalmente gas mostaza y tóxicos pulmonares, fue sólo de 1.9%; esta cifra es mucho menor que la tasa de mortalidad por heridas convencionales (7%). En el incidente ocurrido en 1995 en el metro de Tokio con gas sarín, sólo fallecieron 12 de las 5 500 personas atendidas en hospitales, de las que un 80% ni siquiera tenían síntomas. Por todo lo expuesto, es prudente conocer mejor la fisiopatología de los síndromes que originan dichos agentes y seguir el criterio de tratar inmediatamente a toda persona que acuda en busca de tratamiento, con la esperanza de salvar a la mayoría. A medida que nos preparamos para defender a la población civil de los efectos del terrorismo químico, también se debe considerar que el propio concepto de terrorismo puede originar secuelas en algunas personas: efectos fisiológicos y psicológicos que podrían asemejarse a los de las exposiciones no letales a agentes de guerra química. Estos efectos se deben al temor general a las sustancias químicas, al miedo a la descontaminación y a los dispositivos protectores, y a otras reacciones fóbicas.
Suele ser difícil distinguir las reacciones de estrés de los síndromes encefálicos orgánicos inducidos por agentes neurotóxicos. Es indispensable conocer los efectos de los CWA sobre la conducta y las medidas médicas para antagonizarlos con el fin de garantizar que los organismos militares y civiles dedicados a la atención médica y psicológica puedan afrontar los posibles incidentes en que intervengan armas de destrucción masiva.