El asma y la prevencion primaria | Compendio de Enfermeria

El asma y la prevencion primaria



En época de fríos en el hemisferio sur, no es malo repasar ciertos aspectos sobre el y su manejo y el papel de los precursores de salud, los enfermeros.

La enfermedad pulmonar caracterizada por la obstrucción reversible de la vía aérea, con inflamación de la misma y aumento de su capacidad de respuesta a diversos estímulos tiene muchos aspectos donde los enfermeros son fundamentales en su prevención, no por nada existe la enfermera de las salas respiratorias exclusivas en los sistemas de atención comunitarios.


Manejo de enfermería.
El tratamiento eficaz del asma debe valorar su gravedad y controlar el curso del tratamiento; controlar los factores ambientales para evitar o reducir en lo posible los síntomas precipitantes o las exacerbaciones; usar fármacos en el tratamiento de las exacerbaciones para evitar o reducir la inflamación de las vías áereas, y educar al Paciente para que pueda existir cooperación entre él, su familia y los profesionales sanitarios. El tratamiento se orienta a prevenir los síntomas crónicos, mantener la función pulmonar lo más normal posible, mantener unos niveles normales de actividad, evitar las exacerbaciones, reducir la necesidad de acudir a urgencias o ser ingresado, evitar los efectos adversos del tratamiento y satisfacer las necesidades de cuidado del Paciente y su familia.

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Prevención y manejo de los factores ambientales
Los factores ambientales que pueden precipitar el asma incluyen los detritus animales, los ácaros del polvo doméstico, los hongos presentes en el aire y los pólenes. Si se sospecha un alergeno, se deben realizar pruebas cutáneas para la alergia y, si es posible, eliminar los alergenos; por ejemplo, el colchón del Paciente se coloca en una funda impermeable con cremallera y se retiran las alfombras, sobre todo cuando el clima es templado y húmedo, lo que facilita la propagación de los ácaros del polvo. Se pueden elegir determinados alergenos (ácaros, hongos, pólenes) para realizar una inmunoterapia de prueba. Si esta inmunoterapia no consigue una mejoría significativa en 12 a 24 meses, se debería interrumpir. Si el Paciente mejora, es preciso mantener el tratamiento al menos 3 años, aunque se ignora la duración más adecuada. Los factores inespecíficos que determinan exacerbaciones (sobre todo humo del cigarrillo, olores intensos, humos irritantes y cambios de temperatura, de presión atmosférica y de humedad) deben ser estudiados y evitados en la medida de lo posible. Se debe evitar la aspirina, sobre todo en Pacientes con poliposis nasal, que suelen desarrollar asma inducido por el ácido acetilsalicílico. Pocos asmáticos que no toleran la aspirina también reaccionan de forma adversa con otros AINE. Los Pacientes que sufren ataques mientras comen gambas o beben vino tinto o cerveza deben evitar los sulfitos, que se emplean mucho como conservantes alimentarios. Los b-bloqueantes, incluidos los que se utilizan de forma tópica en el tratamiento del glaucoma, empeoran el asma.

Fármacos. Los fármacos antiasmáticos se pueden dividir en los empleados para el alivio sintomático (b-agonistas, teofilina y anticolinérgicos) y los empleados para el control a largo plazo (esteroides, cromolina/nedocromilo, modificadores de los leucotrienos).

Los fármacos b-agonistas relajan el músculo liso bronquial y modulan la liberación de mediadores, al menos en parte, mediante la estimulación del sistema adenil-ciclasa AMPc. También protegen frente a diversos broncoconstrictores, inhiben la extravasación de líquido de la microvasculatura hacia las vías aéreas y aumentan el aclaramiento mucociliar. Estos fármacos incluyen la adrenalina, el isoprotenerol (no se suele usar en la actualidad) y agonistas b2 más selectivos (que tienen unas propiedades broncodilatadoras más de tipo b2 con menos efectos cardioestimulantes b1). Entre los agonistas b2 de acción corta destacan el albuterol, la terbutalina, el pirbuterol, el metaproterenol, el bitolterol y la isoetarina.

Un agonista b2 inhalado es el fármaco de elección para aliviar la broncoconstricción aguda y evitar la broncoconstricción inducida por el ejercicio. El inicio de la acción de estos fármacos es rápido tras la inhalación (en minutos), pero la mayoría sólo permanecen activos durante 4 a 6 h. El salmeterol, un agonista b2 de acción prolongada (hasta 12 h) permite controlar los síntomas nocturnos. Cuando se combina con un esteroide inhalado, resultan eficaces como tratamiento de mantenimiento. No se debe emplear el salmeterol como tratamiento de los síntomas agudos; se han descrito casos de muerte en este contexto. Los efectos adversos de estas sustancias dependen de la dosis, siendo más frecuentes tras la administración oral que en aerosol, ya que la dosis necesaria es muy superior (mg frente a mg). Los preparados de liberación mantenida permiten prevenir el asma nocturno.

La teofilina (una metilxantina) relaja el músculo liso bronquial y tiene una ligera actividad antiinflamatoria. Su mecanismo de acción no está claro, pero parece que inhibe la liberación intracelular de calcio, reduce la extravasación de líquido desde los microvasos hacia la mucosa respiratoria e inhibe la respuesta tardía a los alergenos. La teofilina reduce la infiltración de eosinófilos en la mucosa bronquial y de linfocitos T en el epitelio, aumentando la contractilidad diafragmática y miocárdica. La teofilina ya no se administra de forma habitual por vía i.v. en las exacerbaciones agudas del asma, aunque se puede usar a largo plazo como complemento a los b-agonistas. La teofilina de liberación prolongada es útil en el tratamiento del asma nocturno. Dado su estrecho índice terapéutico y las graves reacciones secundarias que puede producir, los médicos deben estar familiarizados con su farmacología clínica, sobre todo con las interacciones farmacológicas y otros factores (fiebre) que inhiben su metabolismo y reducen su tasa de eliminación. Se deben controlar los niveles séricos de teofilina de forma periódica, manteniendo el nivel entre 10 y 15 mg/ml (56 a 83 m mol/l).

Los fármacos anticolinérgicos (atropina y bromuro de ipatropio) bloquean las vías colinérgicas que provocan la obstrucción aérea inhibiendo de forma competitiva los receptores colinérgicos de tipo muscarínico. Existen dudas sobre el efecto broncodilatador que estos fármacos aportan a los agonistas b2 inhalados en el ataque agudo de asma. Los anticolinérgicos también bloquean la broncoconstricción refleja por irritantes o esofagitis por reflujo. No se ha definido el papel de los anticolinérgicos en el tratamiento diario. Entre sus efectos adversos destacan la sequedad de boca y, cuando se rocían sobre los ojos, visión borrosa.

Los esteroides inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el lugar donde se produce la reacción alérgica e inhiben su activación, revirtiendo la regulación a la baja de los receptores b2, bloquean la síntesis de leucotrienos y la producción de citocinas y la activación de las proteínas de adhesión. Los esteroides, sobre todo cuando se administran en aerosol, bloquean la respuesta tardía (no la precoz) a los alergenos inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial posterior. El tratamiento prolongado hace que se reduzca de forma progresiva esta hiperreactividad. El uso precoz de esteroides sistémicos en la exacerbación suele abortarla, reduciendo la necesidad de ingreso hospitalario, evitando las recaídas y acelerando la recuperación. El uso de altas dosis a corto plazo (5 a 7 d) para abortar una exacerbación no se acompaña de efectos adversos significativos. Los esteroides inhalados están indicados para la prevención a largo plazo de los síntomas y para la supresión, el control y la eliminación de la inflamación. Reducen de forma notable la necesidad de tratamiento de mantenimiento con esteroides orales, salvo en los casos más graves, pero no se utilizan para el asma agudo. Los efectos adversos locales de los esteroides inhalados incluyen la disfonía y la candidiasis oral, pero estos efectos se pueden prevenir o aliviar haciendo que el Paciente emplee un espaciador o haga gárgaras con agua tras la inhalación. Todos los efectos sistémicos se relacionan con la dosis y se suelen producir cuando ésta supera 2.000 mg/d. Incluyen supresión del eje hipófiso-adrenal, supresión del crecimiento en niños, osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas, adelgazamiento cutáneo y formación de hematomas con facilidad. En los asmáticos se puede producir con poca frecuencia una reactivación de una tbc quiescente tras el tratamiento con esteroides sistémicos.

Educación de enfermera a paciente

Nunca se puede insistir bastante en la importancia de la educación del Paciente, ya que cuanto más saben acerca de la enfermedad, incluido lo que precipita el ataque, qué fármaco deben usar para ellos, cómo utilizar un espaciador con un inhalador de dosis medida y la importancia que tiene una intervención precoz con esteroides cuando el asma empeora, mejor se comportan.
El control domiciliario de los flujos pico combinado con la educación sobre el asma resulta extremadamente útil para los Pacientes con asma moderada a grave persistente. Cuando el asma es quiescente, basta con medir un flujo pico por las mañanas. Si el flujo pico del Paciente se reduce a <80% de su mejor valor personal, resulta útil determinar estos flujos dos veces al día para valorar la variación diurna. Una variación diurna >20% indica inestabilidad de la vía aérea y necesidad de revalorar el patrón de tratamiento. Se debe dar a cada Paciente un plan de acción escrito con el tratamiento diario, que incida sobre todo en el tratamiento de los ataques agudos.

La importancia del tratamiento diario
El uso adecuado de los fármacos permite que la mayor parte de los asmáticos no tengan que acudir a urgencias ni al hospital. La selección y utilización por escalones de los fármacos en el asma depende de la gravedad del mismo.

Los Pacientes con un asma leve intermitente no precisan medicación diaria. Un agonista b2 de acción corta (p. ej., dos inhalaciones de albuterol) suele ser suficiente para los síntomas agudos. La necesidad de emplear este fármaco más de dos veces a la semana puede considerarse un indicio de la necesidad de tratamiento para control a largo plazo. Cualquiera que sea la gravedad del proceso, la necesidad frecuente de un agonista b2 indica que no se está controlando bien el asma.

Los Pacientes con asma persistente moderado deben ser tratados con esteroides inhalados en dosis ajustadas según la respuesta. La adición de un agonista b2 inhalado de acción prolongada (salmeterol) resulta útil en los Pacientes con asma nocturna y suele reducir la dosis de esteroides inhalados. Se puede sustituir un preparado oral de agonistas b2 de liberación prolongada o una teofilina de liberación prolongada por los agonistas b2 inhalados de acción prolongada, pero cada uno de ellos se asocia con más efectos secundarios, sobre todo en ancianos.

Una minoría de los asmáticos tienen asma persistente grave y necesitan altas dosis de varios fármacos. Deben recibir tratamiento con antiinflamatorios en dosis altas con un esteroide inhalado (siempre usando un espaciador), un agonista b2 de acción larga, bien un agonista inhalado con actividad prolongada (como el salmeterol) o comprimidos de agonistas de liberación prolongada y teofilina de liberación prolongada o un modificador de los leucotrienos. Los Pacientes graves pueden necesitar esteroides sistémicos; un régimen de administración en días alternos permite reducir los efectos adversos que se asocian con el tratamiento diario. Cuando se consigue un control adecuado del asma con un esteroide inhalado, se debe ir reduciendo la dosis hasta la mínima que controle los síntomas. Se necesita un agonista b2 inhalado de acción corta para aliviar los síntomas agudos.


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