Estreñimiento y sus cuidados | Compendio de Enfermeria

Estreñimiento y sus cuidados




Evacuación difícil o infrecuente de las heces, dureza de éstas o sensación de evacuación incompleta.

Síntomas
La impactación fecal, que puede causar estreñimiento o ser consecuencia de él, es particularmente frecuente en ancianos encamados y después de administrar bario por vía oral o en enema. El paciente tiene dolor y tenesmo rectal y hace esfuerzos repetidos, aunque inútiles, para defecar. El paciente puede tener espasmos abdominales y evacuar el material acuoso mucoso o fecal que rodea a la masa impactada, simulando una diarrea. La exploración rectal descubre una masa dura, a veces como una piedra, pero a menudo de consistencia gomosa o de masilla.

El estreñimiento agudo se presenta cuando un cambio en los hábitos intestinales produce infrecuentes o duras difíciles de evacuar. Un cambio brusco sugiere una causa orgánica. En los pacientes que sólo se quejan de estreñimiento durante unas horas o unos pocos días debe considerarse la posibilidad de una obstrucción intestinal mecánica. El íleo adinámico suele acompañar a una enfermedad intraintestinal aguda (p. ej., peritonitis localizada, diverticulitis) y puede complicar diversos trastornos traumáticos (p. ej., lesiones de la cabeza, fracturas espinales) o seguir a una anestesia general. En estas circunstancias deben evitarse los laxantes enérgicos. También es frecuente la aparición aguda de estreñimiento en los pacientes encamados (particularmente en los ancianos). Debe obtenerse una historia farmacológica detallada porque el estreñimiento puede ser causado por muchos fármacos, entre ellos los que actúan en el interior de la luz intestinal (hidróxido de aluminio, sales de bismuto, sales de hierro, colestiramina), anticolinérgicos, opiáceos, bloqueadores ganglionares y muchos tranquilizantes y sedantes.
Cuando un cambio del hábito intestinal persiste durante semanas o se produce intermitentemente con una frecuencia o intensidad creciente, deben sospecharse tumores del colon u otras causas de obstrucción parcial. Las deposiciones de pequeña cantidad sugieren una lesión obstructiva en el colon distal. Hay que buscar trastornos anorrectales (p. ej., fisuras anales) que causan dolor y hemorragia; pueden necesitarse radiografías abdominales en bipedestación, proctosigmoidoscopia y posiblemente enemas de bario. Si no se encuentra ningún trastorno, el tratamiento debe ser sintomático.

Las causas funcionales frecuentes de estreñimiento crónico dificultan los movimientos intestinales normales porque se alteran los mecanismos de almacenamiento, transporte y evacuación del colon. La causa es a veces un trastorno sistémico, por ejemplo, infecciones debilitantes, hipotiroidismo, hipercalcemia, uremia, porfiria, pero lo más frecuente es que sea un trastorno neurogénico local, por ejemplo, síndrome de colon irritable, inercia cólica, megacolon. Ciertos trastornos neurológicos (p. ej., enfermedad de Parkinson, trombosis cerebral, tumores, lesión de la médula espinal) son importantes causas extraintestinales. Los factores psicógenos son muy frecuentes. El estreñimiento crónico es particularmente frecuente en los ancianos por la disminución de los reflejos intrínsecos del colon relacionada con la edad, las dietas bajas en fibra, la falta de ejercicio y el uso de medicamentos astringentes.

Muchas personas creen erróneamente que una deposición diaria es imprescindible y se quejan de estreñimiento si la frecuencia de las deposiciones es inferior a la que esperan. Otras se preocupan por el aspecto (cantidad, forma, color) o la consistencia de las heces, aunque a veces la queja principal es el descontento por una defecación incompleta. En consecuencia, maltratan el colon con laxantes, supositorios y enemas. El tratamiento exagerado con laxantes puede conducir a un colon catártico (un colon «en tubo» que carece de haustras en la exploración con enema de bario, pareciéndose por ello a una colitis ulcerosa) y a melanosis cólica (depósitos de pigmento pardo en la mucosa que se observan en la endoscopia y la biopsia de colon).

Las personas obsesivo-convulsivas intentan dominar la ansiedad con una conducta perfeccionista; su necesidad de liberar al cuerpo diariamente de los residuos «sucios» puede adquirir una importancia exagerada. Al fracaso en la deposición diaria puede ir asociada una depresión. Es posible que se instaure un ciclo en el cual la depresión reduzca la frecuencia de las deposiciones y la ausencia de defecación aumente la depresión. Esta clase de personas se convierten en consumidores crónicos de catárticos o pasan un tiempo excesivo en el baño.

Se atribuye al estreñimiento muchas molestias (dolor abdominal, náuseas, fatiga, anorexia) que suelen ser síntomas de un trastorno subyacente (síndrome de colon irritable, depresión). Los pacientes no deben esperar que todos los síntomas se alivien con una deposición diaria.

Diagnóstico médico
Antes de aconsejar o tranquilizar al paciente acerca de sus hábitos defecatorios, el médico tiene que descartar la presencia de una enfermedad importante mediante exploraciones rectales y sigmoidoscópicas y enema de bario cuando estén indicadas. Cualquier persona con estreñimiento debe ser sometida a una exploración física completa, incluida una exploración rectal para excluir la presencia de masas. En algunos pacientes es adecuado determinar el hemograma, la hormona tiroestimulante, la glucosa en ayunas y los electrólitos. Quienes padezcan síntomas resistentes al tratamiento, prolongados o infrecuentes, pueden necesitar una colonoscopia. Siempre que sea posible deben interrumpirse los medicamentos que causan estreñimiento. Deben tenerse en cuenta las necesidades psicológicas individuales.

Tratamiento y cuidados de enfermería
La dieta debe contener una cantidad de fibra bastante para asegurar una masa suficiente de deposiciones. La fibra vegetal, que en gran parte no es digerible ni absorbible, aumenta el volumen de las deposiciones; determinados componentes de la fibra absorben también líquido hacia la fase sólida, haciendo las heces más blandas y facilitando su evacuación. Se recomiendan frutas y verduras, y asimismo los cereales que contienen salvado, en la cantidad que sea tolerada. Puede ser preferible el salvado de harina sin refinar (16 a 20 g; 2 a 3 cucharillas dos o tres veces al día) a la fruta o los cereales.
Los laxantes deben utilizarse con precaución. Algunos pueden interferir en la absorción de diversos fármacos uniéndose a ellos químicamente (p. ej., la tetraciclina, el Ca, el fosfato) o físicamente (p. ej., la digoxina a las matrices de la celulosa). El tránsito fecal rápido puede arrastrar algunos fármacos y nutrientes alejándolos de su lugar óptimo de absorción. El dolor abdominal agudo de origen desconocido, los trastornos intestinales inflamatorios, la obstrucción intestinal, el sangrado GI y las impactaciones fecales contraindican el uso de laxantes y catárticos.

Los agentes formadores de volumen (p. ej., salvado, psilio, calcio policarbófilo, metilcelulosa) proporcionan fibra y son los únicos laxantes aceptables para uso prolongado. Actúan de manera lenta y suave y son los agentes más seguros para promover la evacuación. Un uso adecuado consiste en aumentar la dosis gradualmente; lo mejor es tomarlos tres o cuatro veces al día con suficiente líquido (añadiendo 250 ml/d de líquido extra) para prevenir la impactación de medicamentos espesados, hasta que se produzca una deposición más blanda y voluminosa. Este método produce efectos naturales y no crea hábito. Los agentes formadores de volumen normalizan tanto el estreñimiento como la diarrea.

Los agentes humidificantes (laxantes detergentes [p. ej., el docusato]) ablandan las heces, haciéndolas más fáciles de evacuar. Rompen las barreras superficiales, haciendo posible que el agua penetre en la masa fecal para ablandarla y aumentar su volumen. El aumento de volumen puede estimular el peristaltismo, el cual desplaza las heces ablandadas con mayor facilidad. El aceite mineral ablanda la materia fecal, produciéndose un paso más fácil de la masa de heces, pero puede reducir la absorción de las vitaminas liposolubles. Los agentes humidificantes y el aceite mineral actúan lentamente; ambos pueden ser útiles tras un IM o la cirugía anorrectal y cuando se necesita un reposo prolongado en cama.

Los agentes osmóticos se emplean en la preparación de los pacientes para algunos procedimientos diagnósticos del intestino y a veces para tratar infestaciones parasitarias. Contienen iones polivalentes que se absorben mal (p. ej., Mg, fosfato, sulfato) o hidratos de carbono (p. ej., lactulosa, sorbitol) que permanecen en el intestino, aumentan la presión osmótica intraluminal y extraen agua hacia el intestino. El aumento de volumen estimula el peristaltismo, el cual desplaza fácilmente a través del intestino las heces ablandadas por el agua. Estos agentes suelen actuar en unas 3 h.

El Mg y el fosfato se absorben parcialmente y pueden ser perjudiciales en algunos trastornos (p. ej., insuficiencia renal). El Na (en algunos preparados) puede afectar desfavorablemente la insuficiencia cardíaca. En dosis grandes y frecuentes, estos fármacos pueden perturbar el equilibrio hidroelectrolítico en pacientes sin una enfermedad subyacente. Otro método para limpiar el intestino para las pruebas diagnósticas o la cirugía utiliza grandes volúmenes de un agente osmótico equilibrado (p. ej., soluciones de polietilenglicol y electrólitos).

Los catárticos secretores o estimulantes (p. ej., el sen y sus derivados, la cáscara sagrada, la fenolftaleína, el bisacodilo, el aceite de ricino) se usan a menudo para limpiar el intestino antes de pruebas diagnósticas. Actúan mediante irritación de la mucosa intestinal o por estimulación directa del plexo submucoso y mientérico. Algunos son absorbidos, se metabolizan en el hígado y son devueltos al intestino en la bilis. El peristaltismo y el líquido intraluminal aumentan, con espasmos abdominales y evacuación de heces semisólidas en 6 a 8 h. Si el uso es continuado se producen melanosis cólica, degeneración neuronal en el colon, síndrome del «intestino perezoso» y graves alteraciones hidroelectrolíticas.

La impactación fecal se trata con enemas de aceite de oliva caliente (43,3 oC) en cantidad de 60 a 120 ml seguidos de pequeños enemas (100 ml) de soluciones hipertónicas preparadas comercialmente. Si éstas fracasan son imprescindibles la fragmentación manual y la desimpactación de la masa. Estos procedimientos son dolorosos, por lo que se recomienda la aplicación perirrectal e intrarrectal de anestésicos locales (p. ej., pomadas de lidocaína al 5% o de dibucaína al 1%). Algunos pacientes requieren anestesia general.
Las explicaciones son importantes, pero es de poca utilidad intentar convencer a un paciente obsesivo-compulsivo de que su actitud hacia la defecación es anómala, aunque la psicoterapia puede ayudar a inculcar ideas más racionales. Los médicos tienen que informar a los pacientes de que los movimientos intestinales no son esenciales, que debe darse al intestino su oportunidad para funcionar, que los laxantes o los enemas frecuentes (>1 vez cada 3 d) niegan al intestino esa oportunidad y que el modo de «curar una deposición» que es «demasiado líquida» o «demasiado verde» es evitar prestarle atención.


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