Diarrea y cuidados | Compendio de Enfermeria

Diarrea y cuidados



Ninguna función corporal es más variable y está más sujeta a las influencias externas que la defecación. Los hábitos intestinales varían considerablemente de unas personas a otras y están afectados por la edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. En la sociedad occidental, la frecuencia normal de las oscila entre 2 a 3/d y 2 a 3/sem. Los cambios en la frecuencia, la consistencia o el volumen de las , o la presencia de sangre, moco, pus o un exceso de material graso en las heces (p. ej., aceite, grasa, película oleosa), pueden indicar una enfermedad. La preocupación del individuo por sus hábitos intestinales causa a veces problemas injustificados.

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Aumento de la frecuencia, el contenido líquido o el volumen de la descarga fecal.
En la sociedad occidental, el peso de las heces de individuos adultos sanos es de 100 a 300 g/d, según la cantidad de material dietético no absorbible (sobre todo hidratos de carbono). La aparece cuando el peso de las heces es >300 g/d, salvo si ese peso es normal (p. ej., en personas cuya dieta es rica en fibra vegetal). La se produce sobre todo por un exceso de agua en las heces (es decir, si del 60 al 90% del peso de las deposiciones es agua).

La diarrea tiene causas infecciosas, farmacológicas, alimentarias, posquirúrgicas, inflamatorias, relacionadas con el tránsito intestinal y psicológicas. Estas numerosas causas producen diarrea por cuatro mecanismos distintos: aumento de la carga osmótica, aumento de secreciones, inflamación y disminución del tiempo de absorción intestinal.

La diarrea osmótica se produce cuando permanecen en el intestino solutos hidrosolubles no absorbibles, donde retienen agua. La diarrea osmótica se produce en la intolerancia al azúcar, incluida la intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa, y con el uso de sales poco absorbibles (sulfato de Mg, fosfatos de Na), como los laxantes y los antiácidos.

La ingestión de grandes cantidades de hexitoles (p. ej., sorbitol, manitol), que se usan como sustitutos del azúcar, causa diarrea osmótica como consecuencia de su lenta absorción y del estímulo de la motilidad rápida del intestino delgado (diarrea de los alimentos de régimen o «de la goma de mascar»). Incluso comer demasiado de algunos alimentos, como ciertas frutas, puede producir diarrea osmótica.

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La diarrea secretora se presenta cuando los intestinos delgado y grueso secretan más electrólitos y agua que la que absorben. Entre los secretagogos están las toxinas bacterianas (p. ej., en el cólera), los virus enteropatógenos, los ácidos biliares (p. ej., tras una resección ileal), la grasa dietética no absorbida (p. ej., en la esteatorrea), algunos fármacos (p. ej., los catárticos de antraquinona, el aceite de ricino, las prostaglandinas) y hormonas peptídicas (p. ej., el péptido intestinal vasoactivo producido por tumores pancreáticos). La colitis microscópica (colitis colagenosa o linfocitaria) causa el 5% de las diarreas secretoras. Es 10 veces más frecuente en las mujeres, y afecta generalmente a personas ³60 años de edad. Pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia y pérdida de peso, aunque es frecuente la diarrea sin otros síntomas. A menudo los síntomas se prolongan. Para controlar los síntomas puede utilizarse la loperamida, y los cambios histológicos pueden remitir con prednisona o sulfasalazina.

La diarrea exudativa se presenta en varias enfermedades de la mucosa (p. ej., enteritis regional, colitis ulcerosa, tbc, linfoma, cáncer) que causan inflamación, ulceración o tumefacción de la mucosa. El vertido resultante de plasma, proteínas séricas, sangre y moco incrementa la masa y el contenido líquido fecal. La afectación de la mucosa rectal puede causar urgencia para la defecación y un aumento de la frecuencia de las deposiciones porque el recto inflamado es más sensible a la distensión.

La disminución del tiempo de absorción tiene lugar cuando el quimo no está en contacto con una superficie absortiva del tracto GI suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda demasiada agua en las heces. Factores que disminuyen el tiempo de contacto son la resección del intestino delgado o grueso, resección gástrica, piloroplastia, vagotomía, derivación quirúrgica de segmentos intestinales y los fármacos (p. ej., antiácidos o laxantes que contienen Mg) o agentes humorales (p. ej., prostaglandinas, serotonina) que aceleran el tránsito estimulando el músculo liso intestinal.

La malabsorción produce diarrea por mecanismos osmóticos o secretores. El mecanismo puede ser osmótico si el material no absorbido es abundante, hidrosoluble y de bajo peso molecular. Los lípidos no ejercen efectos osmóticos, pero algunos (ácidos grasos, ácidos biliares) actúan como secretagogos y producen diarrea secretora. En la malabsorción generalizada (p. ej., en el esprue no tropical), la malabsorción de las grasas origina secreciones del colon, y la malabsorción de hidratos de carbono causa diarrea osmótica.
La diarrea relacionada con la malabsorción puede presentarse también cuando el transporte del quimo se prolonga y las bacterias fecales proliferan en el intestino delgado. Los factores que aumentan el tiempo de tránsito y permiten la hiperproliferación bacteriana son segmentos estenosados, enfermedades esclerodermatósicas intestinales y asas paralizadas creadas por la cirugía.
La diarrea paradójica se origina por rezumamiento de secreciones alrededor de una impactación fecal en niños y en adultos debilitados o demenciados.

Complicaciones
Puede producirse pérdida de líquidos con la consiguiente deshidratación, pérdida de electrólitos (Na, K, Mg, Cl) e incluso colapso vascular. El colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jóvenes o viejos, que están debilitados o tienen diarrea intensa (p. ej., los que padecen cólera). La pérdida de HCO3 puede causar acidosis metabólica. Las concentraciones séricas de Na varían según la composición de las pérdidas diarreicas en relación con el plasma. Puede producirse hipopotasemia en la diarrea intensa o crónica si las heces contienen moco en exceso. La hipomagnesemia tras una diarrea prolongada puede originar tetania.

Diagnóstico medico
La historia clínica debe recoger las circunstancias de la presentación, como un viaje reciente, los alimentos ingeridos, el origen del agua y el uso de medicamentos, la duración y la gravedad, el dolor abdominal o los vómitos asociados, la presencia de sangre o el cambio de color en las heces, la frecuencia y el ritmo de las deposiciones, la consistencia de las heces, los signos de esteatorrea (deposiciones grasas o aceitosas con olor pútrido), los cambios asociados de peso y de apetito y la urgencia o el tenesmo rectal.
Debe evaluarse el estado de los líquidos y los electrólitos. Es importante realizar una exploración completa, prestando especial atención al abdomen, y un tacto rectal. Los pacientes con una diarrea prolongada o grave deben someterse a exploración proctoscópica y, en la sigmoidoscopia, a biopsia de la mucosa rectal para examen histológico (diarrea infecciosa, ulcerosa o colagenósica).
Puede ser útil el examen micro y macroscópico de las heces. Debe observarse la consistencia, el volumen y la presencia de sangre (manifiesta u oculta), moco, pus o exceso de grasa. La microscopia puede confirmar la presencia de leucocitos (que indican ulceración o invasión bacteriana), grasa no absorbida, fibras de carne o infestación de parásitos (p. ej., amebiasis, giardiasis). El pH de las heces, normalmente >6,0, disminuye con la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono y las proteínas no absorbidas en el colon. La alcalinización de las deposiciones puede revelar el color rosado de la fenolftaleína, un laxante del que se abusa frecuentemente. En caso de grandes volúmenes, deben medirse los electrólitos en las heces para determinar si la diarrea es osmótica o secretora.

En general, en las enfermedades del intestino delgado las heces son voluminosas y acuosas o grasas. En las enfermedades del colon las deposiciones son frecuentes, a veces de pequeño volumen y posiblemente acompañadas de sangre, moco, pus y molestias abdominales. En las enfermedades de la mucosa rectal, el recto puede ser más sensible a la distensión y la diarrea puede caracterizarse por deposiciones frecuentes de pequeño volumen.

La diarrea aguda causada por excesos dietéticos o infección aguda remite espontáneamente; si los síntomas generales (fiebre, dolor abdominal) son acusados, es aconsejable el cultivo de las heces, por supuesto antes de intentar el tratamiento con antibióticos. En caso de diarrea crónica, los cultivos y el examen microscópico de las heces determinan si está indicado un tratamiento específico, y la sigmoidoscopia y las biopsias deben realizarse a continuación en busca de causas inflamatorias. Cuando puede existir malabsorción, debe medirse la excreción de grasa fecal, seguida de radiografías del intestino delgado (enfermedad estructural) y de biopsias (enfermedad de la mucosa). Si la evaluación sigue siendo negativa, se necesita una valoración de la estructura y la función pancreática (secreción de enzimas pancreáticas, pancreatografía).

Tratamiento y cuidados de enfermería
La diarrea es un síntoma; en lo posible debe tratarse específicamente el trastorno subyacente, pero normalmente será también imprescindible un tratamiento sintomático. El tiempo de tránsito intestinal puede aumentarse con difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o líquido) 3 o 4 veces/d; fosfato de codeína, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregórico (tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o clorhidrato de loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces/d. Los anticolinérgicos (p. ej., tintura de belladona, atropina, propantelina) pueden reducir el peristaltismo. La obtención de masa se consigue con psilio o metilcelulosa; aunque suelen prescribirse para el estreñimiento, los agentes formadores de masa en dosis pequeñas reducen la fluidez de las deposiciones líquidas. El caolín, la pectina y la atapulgita activada absorben líquido.
Una diarrea aguda grave puede requerir urgentemente reposición de líquidos y electrólitos para corregir la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la acidosis. Para contrarrestar la acidosis pueden estar indicados el NaCl, el KCl, la glucosa y los líquidos (lactato, acetato, bicarbonato Na). Debe monitorizarse el balance de líquidos y se debe estimar la composición de líquidos corporales. Los vómitos asociados o una hemorragia GI pueden requerir medidas adicionales.

Si las náuseas y los vómitos no son intensos puede administrarse una solución con glucosa y electrólitos por vía oral. Los líquidos que contienen glucosa (o sacarosa, como el azúcar de mesa) son muy fáciles de preparar y se absorben con rapidez: a 1 litro de agua se añaden 5 ml (una cucharilla) de sal de mesa, 5 ml de bicarbonato sódico, 20 ml de azúcar de mesa y un aromatizante.

En las diarreas más graves se requieren generalmente líquidos parenterales. Si existen náuseas y vómitos debe limitarse la ingesta oral. Sin embargo, cuando es preciso reemplazar el agua y los electrólitos en cantidades masivas (p. ej., en el cólera epidémico), se administra a veces solución de glucosa y electrólitos por vía oral además del tratamiento más convencional i.v. con líquidos electrolíticos (bicarbonato). Las modificaciones dietéticas pueden ayudar a las personas con síntomas crónicos.


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