Cuidados Paliativos en el paciente oncologico/hematologico | Compendio de Enfermeria

Cuidados Paliativos en el paciente oncologico/hematologico



En muchos aspectos, el éxito del tratamiento del cáncer depende del éxito de los cuidados de sostén. El fracaso en el control de los síntomas del cáncer y en su tratamiento puede hacer que los pacientes abandonen el tratamiento curativo. De igual importancia es el hecho de que los cuidados de sostén son un determinante importante de la calidad de vida. Aun cuando la vida no puede prolongarse, el médico debe esforzarse en conservar su calidad. Las mediciones de la calidad de vida se han convertido en criterios de valoración habituales de los estudios de investigación clínica. Además, se ha demostrado que el cuidado paliativo resulta eficaz en relación con los costes cuando se enfoca organizadamente. Un credo para la oncología podría ser el siguiente: curar a veces, prolongar la vida a menudo y confortar siempre.

Dolor

En el paciente con cáncer, el dolor se presenta con una frecuencia variable: 25 a 50% de los pacientes tiene dolor en el momento del diagnóstico, 33% padece dolor relacionado con el tratamiento y 75% experimenta dolor con la enfermedad progresiva. El dolor puede tener varias causas. En alrededor de 70% de los casos, el dolor está ocasionado por el propio tumor: por invasión del hueso, los nervios, los vasos sanguíneos o las mucosas, u obstrucción de una víscera hueca o un conducto. En un 20% de los casos, el dolor es secundario a una intervención quirúrgica o a un procedimiento médico invasor, a lesiones por radiación (mucositis, enteritis o lesiones de plexos nerviosos o de la médula espinal) o a lesiones por quimioterapia (mucositis, neuropatía periférica, flebitis, necrosis aséptica de la cabeza femoral provocada por esteroides). En un 10% de los casos, el dolor no tiene relación con el cáncer ni con su tratamiento.

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Para la evaluación del dolor es necesario investigar de forma metódica su evolución, su localización, su naturaleza, sus características temporales, sus factores desencadenantes y paliativos, y su intensidad, una revisión de la historia oncológica y de los antecedentes médicos, así como de los antecedentes personales y sociales; y una exploración física completa. Debe proporcionarse al paciente una escala analógica visual de cero a 10 en la que indique la intensidad del dolor. La situación clínica suele ser dinámica, lo que exige volver a evaluar al paciente a menudo. No debe demorarse el tratamiento del dolor mientras se está buscando su causa.

Se cuenta con diversos instrumentos para el tratamiento del dolor debido al cáncer. La intervención farmacológica proporcionará alivio del dolor a cerca de un 85% de los pacientes. Sin embargo, otras modalidades, entre ellas el tratamiento antitumoral, las técnicas de estimulación nerviosa, la analgesia regional o los procedimientos de ablación nerviosa son eficaces en un 12% más. Por tanto, si se toman las medidas adecuadas serán muy pocos los pacientes que alcancen un alivio insuficiente del dolor.

Náusea

En el enfermo con cáncer, el vómito suele ser efecto de la quimioterapia. Su intensidad puede pronosticarse según los fármacos utilizados para tratar el cáncer. Se distinguen tres tipos de vómito, según su momento de aparición, con respecto a la agresión nociva. El vómito agudo, la variedad más común, aparece en las 24 h siguientes al tratamiento. El vómito tardío se produce de uno a siete días después del tratamiento; es raro, pero cuando aparece suele ser secundario a la administración de cisplatino. El vómito previsto se produce antes de la administración de quimioterapia y representa una respuesta condicionada a estímulos visuales y olfatorios que previamente se asociaron al tratamiento.

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El vómito agudo es la forma mejor conocida. Los estímulos que activan señales en la zona reflexógena quimiorreceptora del bulbo raquídeo, la corteza cerebral y, periféricamente, en el tubo digestivo, provocan la estimulación del centro del vómito en el bulbo raquídeo, el centro motor responsable de coordinar la actividad secretora y la contracción muscular que originan el vómito. En el proceso participan diversos tipos de receptores, como los de dopamina, serotonina, histamina, opiáceos y acetilcolina. Los antagonistas del receptor de serotonina ondansetrón y granisetrón son los fármacos más eficaces contra los fármacos emetógenos, pero su precio es alto.

Al igual que sucede con la escalera de la analgesia, el tratamiento del vómito debe adaptarse a la situación. Para fármacos leve o moderadamente emetógenos resulta eficaz la proclorperazina en dosis de 5 a 10mg por vía oral o 25 mg por vía rectal. Su eficacia puede mejorarse administrándola antes de la quimioterapia. La dexametasona en dosis de 10 a 20 mg por vía intravenosa también resulta eficaz y puede mejorar la eficacia de la proclorperazina. Para fármacos muy emetógenos, como el cisplatino, la mecloretamina, la dacarbazina y la estreptozocina, actúan mejor las combinaciones de fármacos, y su administración debe comenzarse de 6 a 24 h antes del tratamiento. Un régimen eficaz es el siguiente: ondansetrón en dosis de 8 mg por vía oral cada 6 h el día antes de la quimioterapia y por vía intravenosa en el mismo día junto con dexametasona, 20 mg por vía intravenosa antes del tratamiento. La adición a este régimen de aprepitant (antagonista del receptor de sustancia P y neurocinina 1) por vía oral (125 mg del primer día, 80 mg en los días 2 y 3), disminuye más el riesgo de vómito agudo y tardío. Al igual que el dolor, el vómito es más fácil de evitar que de aliviar.
El vómito tardío puede ser secundario a la inflamación del intestino producida por la quimioterapia y puede controlarse por vía oral con dexametasona y metoclopramida, un antagonista de los receptores de la dopamina que en dosis altas también bloquea los receptores de serotonina. La mejor estrategia para prevenir el vómito previsto consiste en controlar el vómito en los primeros ciclos de tratamiento para evitar que se produzca el condicionamiento. Si esto no da resultado, puede resultar útil administrar antieméticos profilácticos el día previo al tratamiento. En estudios experimentales se está evaluando la modificación de la conducta.

Derrames

En la cavidad pleural, el pericardio o el peritoneo puede acumularse líquido de forma anormal. Los derrames malignos asintomáticos pueden no necesitar tratamiento. Los derrames sintomáticos que se producen en tumores que responden al tratamiento sistémico no suelen requerir tratamiento local, sino que responden al tratamiento para el tumor subyacente. En los derrames sintomáticos que aparecen en tumores que no responden al tratamiento sistémico puede requerirse el tratamiento local en los pacientes con una esperanza de vida de por lo menos seis meses.

El derrame pleural secundario a tumores puede o no contener células malignas. El cáncer de pulmón, el cáncer de mama y los linfomas son responsables de cerca de 75% de los derrames pleurales malignos. Su naturaleza exudativa se suele establecer por un cociente derrame/suero de proteínas 0.5 o un cociente derrame/suero de deshidrogenasa de lactato 0.6. Cuando es sintomático, suele realizarse primero una toracocentesis. En la mayor parte de los casos se produce una mejoría de los síntomas durante menos de un mes. Es necesaria la colocación de un tubo de drenaje torácico si los síntomas reaparecen en dos semanas. El líquido se aspira hasta que el flujo sea menor de 100 ml en 24 h. Después se inyectan 60 U de bleomicina o 1 g de doxiciclina por el tubo torácico en 50 ml de glucosa diluida al 5%; se cierra el tubo; se rota al paciente sobre sus cuatro lados, haciendo que permanezca 15 min en cada posición; y, después de 1 o 2 h, se vuelve a conectar el tubo al sistema de aspiración durante otras 24 h. Entonces, el tubo se desconecta del sistema de aspiración y se permite que drene por gravedad. Si drena menos de 100 ml en las siguientes 24 h, se retira el tubo torácico y se realiza una radiografía 24 h después. Si el tubo torácico continúa drenando líquido a una velocidad inaceptablemente alta, puede repetirse la esclerosis. La bleomicina puede ser algo más eficaz que la doxiciclina, pero es muy cara. La doxiciclina suele ser el fármaco de primera elección. Si no son eficaces ni la doxiciclina ni la bleomicina puede utilizarse talco.

Los derrames pericárdicos sintomáticos suelen tratarse creando una ventana pericárdica o mediante desbridamiento. Si el estado del paciente no permite realizar un procedimiento quirúrgico puede intentarse la esclerosis con doxiciclina, bleomicina, o ambas.

La ascitis maligna se suele tratar con paracentesis repetidas de volúmenes pequeños de líquido. Si la neoplasia maligna de base no responde al tratamiento sistémico puede colocarse una derivación peritoneo-venosa. A pesar del peligro de diseminar células del tumor en la circulación, las metástasis generalizadas son una rara complicación. Las complicaciones principales son la oclusión, la filtración y la sobrecarga de líquidos. En los pacientes con hepatopatía grave puede aparecer coagulación intravascular diseminada.

Nutrición

El cáncer y su tratamiento pueden provocar una menor ingestión de alimentos lo bastante importante como para causar pérdida de peso y alteraciones del metabolismo intermedio. Es difícil calcular la prevalencia de este problema debido a las variaciones en la definición de caquexia por cáncer, pero la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado experimenta adelgazamiento e inapetencia. Son varios los factores derivados del tumor (p. ej., bombesina, corticotropina) y los factores derivados del hospedador (p. ej., factor de necrosis tumoral, interleucinas-1 y 6, hormona del crecimiento) que contribuyen a alterar el metabolismo, y se establece un círculo vicioso en el que el catabolismo proteínico, la intolerancia a la glucosa y la lipólisis no pueden corregirse mediante el aporte de calorías.

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Continúa discutiéndose la forma de evaluar el estado de nutrición y cuándo y cómo intervenir. Con el fin de lograr que la evaluación sea objetiva se han realizado estrategias como el empleo de un índice pronóstico nutricional basado en los niveles de albúmina, el grosor del pliegue cutáneo tricipital, los niveles de transferrina y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Sin embargo, un método más sencillo ha consistido en definir el umbral para la intervención nutricional, como la pérdida inexplicada mayor de un 10% del peso corporal, los niveles séricos de transferrina inferiores a 1 500 mg/L (150 mg/100 ml) y la albúmina sérica menor de 34 g/L (3.4 g/100 ml).

La decisión es importante, ya que parece que el tratamiento contra el cáncer es bastante más tóxico y menos eficaz en caso de desnutrición. No obstante, sigue sin estar claro si la intervención nutricional puede alterar la evolución natural. A menos que exista algún trastorno que afecte a la función de absorción del tubo digestivo, es preferible la nutrición enteral (por vía oral o mediante sonda) a los suplementos por vía parenteral. Sin embargo, los riesgos que se vinculan con la sonda pueden superar a los beneficios. Se ha recomendado el empleo de acetato de megestrol, un progestágeno, como intervención farmacológica para mejorar el estado de nutrición. La investigación en este campo puede proporcionar más instrumentos en el futuro a medida que se esclarezcan los mecanismos mediados por citocinas.

Continuara…


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