Tratamiento intoxicacion Gas Mostaza | Compendio de Enfermeria

Tratamiento intoxicacion Gas Mostaza



Los enfermos graves a causa de una intoxicación por gas mostaza necesitan las medidas generales de apoyo que se dispensan a cualquier paciente en grave estado y los cuidados específicos propios del paciente quemado. Se necesitan analgésicos sistémicos a discreción, la conservación del equilibrio hidroelectrolítico y nutricional, antibióticos apropiados y otras medidas de sostén.
El tratamiento del paciente expuesto a gas mostaza puede ser desde sencillo, como serían los cuidados sintomáticos de un eritema parecido al causado por luz solar, hasta complejo, como sería la asistencia total de una persona en grave estado con quemaduras, inmunodepresión y afección multisistémica. Antes de llegar a la fase en que se desprenden las capas de la piel y queda el plano profundo al descubierto, en particular en la exposición menos intensa, puede ser beneficiosa la aplicación de cremas o lociones de corticoesteroides. Algunos datos procedentes de investigaciones muy básicas indican que se pueden usar tempranamente antiinflamatorios. Es importante no tocar las vesículas pequeñas (menos de 1 a 2 cm). Como las ampollas de mayor tamaño terminarán por romperse, habrá que quitarles la capa superior con gran cuidado. Las zonas al descubierto deben lavarse tres o cuatro veces al día con solución salina, otras soluciones estériles o agua con jabón neutro, y se las cubrirá abundantemente con el antibiótico tópico más indicado, como sería la sulfadiazina argéntica o el acetato de mafenida, en una capa de 1 a 2 mm de espesor. Algunos especialistas recomiendan el drenaje de las grandes vesículas con una aguja estéril para que, al colapsarse, el techo forme una cubierta biológica estéril. El líquido de la vesícula no contiene el producto químico y es sólo una solución hística estéril. El personal asistencial no debe temer la posibilidad de contaminación. Si no se cuenta con una crema con antibiótico, se utilizará vaselina estéril. En las víctimas habidas en la Primera Guerra Mundial y en Irán (1984-1987) se utilizó solución modificada de Dakin (hipoclorito sódico a 0.5%) para el lavado inicial y como antiséptico. Las grandes zonas con vesículas requieren hospitalización, tratamiento intravenoso y lavado en tina de hidromasaje.

Los analgésicos de acción sistémica deben utilizarse sin restricciones, en particular antes de cualquier manipulación que se haga al enfermo. En toda persona grave se harán determinaciones seriadas de los líquidos y electrólitos, pero hay que advertir que la pérdida hídrica no suele ser tan grande como la observada en las quemaduras de origen térmico; el fenómeno quizá se deba a que las quemaduras por gas mostaza, en términos generales, son más superficiales que las causadas por el calor (no existen datos definitivos que respalden tal suposición). La hidratación excesiva parece que desencadenó edema pulmonar en algunas de las víctimas iraníes que fueron enviadas a hospitales europeos.
La irritación de la conjuntiva por la exposición a volúmenes pequeños de gas mejorará con cualquiera de las soluciones oftálmicas, después de hacer un lavado minucioso y cabal de los ojos. La aplicación de un antibiótico varias veces al día disminuirá la incidencia y la intensidad de la infección. Los datos obtenidos de animales de laboratorio han señalado resultados notables con las pomadas oftalmológicas comerciales que incluyen antibióticos o glucocorticoides, siempre que se apliquen en fase temprana. Los glucocorticoides tópicos solos no tienen utilidad probada, pero su aplicación en las primeras horas o días podría aplacar en grado considerable la inflamación y reducir los daños ulteriores. Su posterior empleo debería dejarse en manos de un oftalmólogo, a quien se debería consultar en cualquier caso.
Debe aplicarse regularmente vaselina o alguna sustancia similar a los bordes palpebrales, para que no se queden pegados. Los analgésicos tópicos pueden resultar útiles al principio si el blefaroespasmo es demasiado intenso como para permitir al médico una exploración oftalmológica adecuada, pero tienen escasa utilidad.
La aparición de tos productiva y disnea acompañadas de fiebre y leucocitosis en las primeras 12 a 24 h denota una neumonitis química. El médico debe resistir la tentación de utilizar antibióticos con fines profilácticos en dicho cuadro. La infección por lo común surge entre el tercero y el quinto días, y tiene como manifestaciones iniciales un incremento de la fiebre, la presencia de infiltrados pulmonares y una mayor producción de esputo, que cambia de color. La antibioticoterapia inicial debe esperar a que haya pruebas de infección a partir de la tinción de Gram del esputo; después podrán cambiarse los regímenes, si es lo apropiado con arreglo a los resultados de los cultivos y el antibioticograma de esputo.
Puede requerirse intubación si se dificulta la respiración a causa del espasmo o el edema laríngeo, o si estos cuadros se tornan letales. Esta maniobra permite una ventilación mejor y facilita la aspiración de los restos necróticos inflamatorios. Puede ser beneficioso el empleo temprano de una presión teleespiratoria positiva (positive end-expiratory pressure, PEEP) o una presión positiva continua de las vías respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP). La formación de seudomembranas podría requerir una fibrobroncoscopia para aspirar los restos necróticos.
Los broncodilatadores son beneficiosos contra el broncoespasmo. Si se necesita un alivio mayor de este problema, cabe recurrir a los glucocorticoides. Hay pocas pruebas de que sea beneficioso su uso sistemático, excepto para el alivio adicional del broncoespasmo.
La leucopenia comienza hacia el tercer día en caso de absorción sistémica importante. La supresión de la médula ósea alcanza su punto máximo entre siete y 14 días. En la guerra de Irán-Irak, los recuentos leucocitarios de 200 o menos/µl solían culminar en la muerte del paciente. Hay que pensar que la esterilización del intestino por medio de antibióticos no absorbibles quizá disminuya la posibilidad de septicemia por microorganismos entéricos. La restitución celular (trasplantes de médula ósea o transfusiones) puede producir buenos resultados. En un estudio, el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos permitió disminuir a la mitad el tiempo de recuperación de la médula ósea en primates expuestos a gas mostaza, y hay que pensar en tal medida en caso de exposición de seres humanos. Si surgen efectos adversos en las vías gastrointestinales, se necesitarán fármacos contra la náusea y el vómito.
En los últimos 15 años se han efectuado evaluaciones excelentes de las contribuciones que han hecho factores como la alquilación del DNA, la inflamación, la activación de enzimas proteolíticas y la peroxidación de lípidos en la lesión por gas mostaza. Entre los ejemplos están: 1) la demostración de menor inflamación y menor lesión hística de hasta 75% en la prueba del edema de la oreja de ratón, por intervención de compuestos vaniloides, y 2) la demostración de una protección de 50 a 60% por parte de la N-acetilcisteína frente a la generación de radicales libres dentro del pulmón del cobayo expuesto a gas mostaza. En muchos casos, la demostración de la protección dependió de poder contar con cantidades suficientes de fármaco con una vida media adecuada. Entre las estrategias para mejorar la biodisponibilidad están la unión del polietilenglicol al fármaco antioxidante o enzima y la inclusión de dicha combinación dentro de un liposoma para llegar al lugar de acción.


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