“Horowitz ha intentado explicar la evolución clínica recién descrita en relación a cambios en los esquemas de si mismos y del otro. Un esquema de uno mismo es un compacto que organiza inconscientemente los procesos mentales y que produce derivados que tienen representaciones conscientes. Los esquemas de si mismo se articulan con esquemas del otro de modo tal que se genera un guión de deseos, temores y reacciones posibles. Este esquema compuesto es llamado un modelo de relación de roles. Los esquemas son organizadores del procesamiento de información, que permiten apresurar la evaluación de situaciones, llenando la información faltante. Todo individuo tiene un repertorio de múltiples esquemas de si mismo y de los otros, que se activan en diferentes estados mentales. Los cambios en estados mentales corresponden, por lo tanto, a la activación de diferentes esquemas.A.- Reacción inicial de shock:
Esta corresponde a la respuesta inmediata al conocimiento de una muerte o pérdida. Al saber que se ha producido, Por ejemplo, una muerte en la familia, sobreviene una reacción emotiva inicial intensa ante la noticia. La confrontación súbita con la información de la pérdida suscita la aparición inmediata de estados emocionales no elaborados: temor, tristeza, enojo , así como a la aparición de respuestas fisiológicas en los sistemas simpáticos, parasimpático e inmunológico. La persona puede llorar, angustiarse, experimentar sensaciones físicas repentinas tales como un dolor torácico o en otra parte del cuerpo, lo que se traduce en expresiones no verbales de pesar, dolor o angustia. El impacto de la noticia es más intenso, y esta fase más profunda, cuando la noticia de la muerte fue brusca, ya que si era anticipada, ha habido tiempo para elaborar un modelo interno del difunto como moribundo. Los modelos de alguien como muy enfermo, dañado, o seriamente accidentado activan respuestas psicofisiológicas orientadas a ayudarlo o protegerlo. La tendencia natural al conocer de una enfermedad o situación grave de un ser querido es hacia “hacer algo por él”. Esta respuesta se activa e inhibe simultáneamente en el caso de la muerte brusca. Las respuestas típicas de esta etapa corresponde a la activación brusca del modelo de relación de rol existente hasta el momento, y la evaluación de los consecuencias de la desaparición en relación al esquema de si mismo. La pena, rabia o alivio sucesivas o simultáneas se ligan a la re-evaluación de la propia situación sin el difunto.
B.- NegaciónEn la etapa siguiente, se producen mecanismos tendientes a reducir la inundación emocional y a permitir a la persona enfrentar su situación inmediata posterior a la pérdida. A veces rápida, otras veces lentamente la persona comienza a no vivenciar tan claramente que se haya producido el hecho traumático. Esto lleva a olvidarlo, a actuar como si esto no se hubiera producido, y a evitar los recuerdos ligados a este. Se coloca el foco de la conciencia en otras preocupaciones, y se entra en una especie de “anestesia emocional” en cuanto al hecho penoso, evidenciándose un desinterés por las consecuencias futuras de éste. La persona frecuentemente está consciente de estar funcionando “automáticamente”, y de que no se está viviendo la pérdida como inicialmente. Estos mecanismos defensivos inhibitorios, que tienen como propósito el reducir el dolor emocional, han sido denominados supresivos cuando se efectúan conscientemente, y represivos si se activan fuera de la conciencia(11). Esta etapa ha sido explicada como una colocación fuera de la memoria activa del sujeto, de los temas y recuerdos ligados a la pérdida, así como el análisis de las implicancias personales de ésta para permitirles a éste periodos de funcionamiento o de recuperación. A diferencia de formas patológicas de elaboración del duelo, esta represión o supresión nunca es total, y la persona se siente distinta, y en algún nivel incómoda o molesta por lo que sucedió.C.- Intrusión de pensamientos:
La etapa de negación no es permanente, pudiendo durar días, semanas o aún meses. Pero habitualmente, la persona empieza a recordar a la persona muerta o el suceso penoso. Imágenes a veces muy vívidas o pensamientos en relación a lo que sucedió se imponen a la conciencia, y la persona vuelve a activarse emocionalmente, doblegándose a veces físicamente por el peso de las emociones que vuelven. Estas vivencias sobrevienen a veces en situaciones o lugares que recuerdan a la persona muerta, o bien aparecen en cualquier momento. La persona trata de refugiarse en la negación, con éxito variable. En esta fase el reconocimiento de la significación de la pérdida para si mismo se hace más importante, así como puede aparecer una identificación con el difunto, y con mayor percepción de la propia vulnerabilidad hacia la muerte: Hay quienes experimentan los síntomas propios de la enfermedad que mató al otro, o que incurren en rituales y “negociaciones mentales con los dioses” para reducir el temor de enfermar y sentirse protegido. También aparece a veces culpa consciente por haber sobrevivido al difunto.
Las memorias intrusas aparecen más frecuentemente en situaciones en las cuales habitualmente se interactuaba con el muerto. Los lugares o eventos en que se le veían se sienten así “vacíos”. En este tipo de situaciones se hace más evidente la desaparición del otro, y se elabora, inactivándolo o modificándolo, el modelo de relación de rol con este.
En el plano ideacional, en esta etapa se piensa más abiertamente acerca del difunto y las consecuencias de su muerte. Típicamente se plantean y se tratan de contestar preguntas acerca de porqué esto me aconteció a mí, acerca de la culpabilidad propia o ajena en el deceso, y acerca del estado en que se quedó sin el otro. Pasan a ser prominentes temas de autoestima, de maldad o culpa por haber sobrevivido.
D.- Elaboración:
En este período disminuyen las vivencias intrusivas, y aparece una mayor racionalidad para analizar lo sucedido, con menor evitación del considerar sus consecuencias. Se puede hablar más espontáneamente acerca de las emociones que se ligaban con la persona difunta, y expresar éstas en forma controlada. Típicamente aquí alternan períodos de evitación e intrusión de pensamientos, pero con una oscilación más rápida, más cercana a la conciencia, y con menores altibajos emocionales. La preocupación por la pérdida comienza a verse mezclada con situaciones del presente, y la intensidad del dolor psíquico comienza a amainar.
Esta etapa ha sido denominada también TRABAJO DE DUELO, ya que en ella centralmente se revisa la propia relación con el difunto en términos de los esquemas de sí mismo, del otro y de los modelos de relación entre ambos. Estos modelos pueden haber sido múltiples: uno puede verse como un niño dependiente y débil, o como firme y poderoso, o como compitiendo con el otro. Los temas de bueno /malo, limpio/sucio, egoísta/preocupado, amor/odio, son aquí prominentes. El trabajo de duelo ha sido visto como necesario, desde un punto de vista de sobrevivencia de la especie, para preparar a la persona a desarrollar nuevas relaciones y sobrevivir a la pérdida y aceptar una visión diferente del sí mismo en la actualidad. Es aquí donde es más evidente la afirmación freudiana de que a mayor ambivalencia y conflicto hacia el difunto, mayor dificultad en elaborar el duelo, y por lo tanto es donde más fácilmente pueden aparecer situaciones de duelo patológico.
Parte de la tarea de elaborar el duelo, desde un punto de vista inconsciente, corresponde a revisar los esquemas antes descritos, aceptando que el difunto está permanente e irrevocablemente muerto. El modelo de relación de rol tiene que centrarse ahora en el pasado pero no en el presente ni en el futuro, manteniéndose la nostalgia pero disminuyendo la sensación de activación y dolor intensos, o el componente de reacción de shock y alarma. Asimismo, en esta etapa se abre la posibilidad de entablar relaciones con otras personas, que inicialmente son siempre vistas como sustitutos o reemplazantes del difunto, pero posteriormente experimentadas como personas diferentes, con características, cualidades y defectos propios.
E.- Completación:
Esta es la etapa final del trabajo del duelo. En ésta disminuyen las oscilaciones emocionales que caracterizaron a las fases anteriores, y hay una mayor sensación de coherencia interna, así como aparecen estados emocionales más positivos. Se empieza a abrir la posibilidad de preocuparse por otros temas en forma sostenida, y también de conocer a nuevas personas que sean diferentes a la perdida. Este estado no se logra en los casos de duelo patológico, en los cuales no se alcanza este estado de coherencia interna, y las personas siempre son comparadas con el difunto. Este se puede traducir en inhibiciones den la áreas laborales, de la creatividad o de la cercanía a los demás que pueden prolongarse a lo largo de varios años. Cuando se completa el trabajo de duelo, la persona perdida no es olvidada, sino que integrada en algún lugar de la mente, como un recuerdo positivo que muchas veces proporciona fuerza interior para acometer los nuevos desafíos que trae la vida.”
Extracto de EL DUELO Y SUS EFECTOS:CONSECUENCIAS PSICOTERAPÉUTICAS Dr. Ramón Florenzano Urzúa
